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【解説】薬剤耐性（AMR）対策アクションプランについて理解

薬剤耐性（AMR）対策アクションプランについて理解

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【解説】薬剤耐性（AMR）対策アクションプランについて理解

問題（第1/14問）

【出題基準】大項目：Ⅳ. 医療安全を推進する中項目：Ⅳ-2：感染制御・管理小項目：薬剤耐性（AMR）対策アクションプランについて理解している。

【難易度】標準

【問題文】

薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン（2023-2027）において、2027年における抗微生物薬の使用量に関する成果指標として、経口抗菌薬の総使用量を2020年と比較して15%削減することが目標とされている。

【選択肢】 a.

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。AMR対策アクションプラン（2023-2027）では、経口抗菌薬の総使用量を2020年比で15%削減することが明記されている。

《核心》

薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン（2023-2027）では、抗微生物薬の適正使用を推進するため、具体的な数値目標（成果指標）が設定されている。
経口抗菌薬の総使用量については、2020年の実績と比較して「15%削減」することが目標である。
特に不適切な処方が多いとされる「経口セファロスポリン系」「経口フルオロキノロン系」「経口マクロライド系」の3系統については、より厳しい「20%削減」が目標とされている。
一方で、重症感染症の治療に不可欠な「静注抗菌薬」の総使用量については、削減ではなく「2020年の水準を維持する」ことが目標とされている。

《周辺知識》

2016年に策定された前アクションプランでは2013年比での削減目標が掲げられていたが、2023年改訂版では基準年が2020年に更新されている。
経口抗菌薬の削減は、主に外来診療（クリニック等）における「感冒（かぜ）」や「急性下痢症」に対する不必要な抗菌薬処方を減らすこと（抗微生物薬適正使用の手引きの遵守）によって達成が目指されている。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：経口抗菌薬の総使用量：2020年比で 15%削減（2027年目標）。
★重要：経口セフェム・キノロン・マクロライド：2020年比で 20%削減。
★重要：静注抗菌薬の総使用量：2020年比で維持（削減目標ではない点に注意）。
基準年：2020年、目標年：2027年。

【正誤】 ✅

問題（第2/14問）

【難易度】標準

【問題文】

WHOが提唱する抗菌薬のAWaRe分類において、アモキシシリンやセファゾリンなどが該当する「Access薬」は、全抗菌薬使用量に占める割合を2027年までに60%以上にすることがAMR対策アクションプランの目標とされている。

【選択肢】 a.

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。Access薬は第一選択として広く使用されるべき抗菌薬であり、その使用割合を60%以上にすることが目標とされている。

《核心》

WHOのAWaRe分類は、抗菌薬を「Access（アクセス）」「Watch（ウォッチ）」「Reserve（リザーブ）」の3つに分類し、適正使用の指標とするものである。
Access薬は、耐性化のリスクが低く、安全性と有効性が高いため、第一選択薬として広く「アクセス可能」にすべき薬剤である。代表薬としてアモキシシリン、アンピシリン、セファゾリンなどが含まれる。
日本のAMR対策アクションプラン（2023-2027）では、広域抗菌薬（Watch薬など）から狭域抗菌薬（Access薬）へのシフト（de-escalation等）を推進するため、「全抗菌薬使用量に占めるAccess薬の割合を60%以上にする」という成果指標が設定されている。

《周辺知識》

Watch薬は、耐性化のリスクが高く、特定の感染症に限定して使用し「監視」すべき薬剤である（第3世代セフェム、マクロライド、キノロンなど）。
Reserve薬は、多剤耐性菌などの重症感染症に対する「最後の切り札」として「温存」すべき薬剤である（カルバペネム、抗MRSA薬など）。
病棟薬剤師やAST（抗菌薬適正使用支援チーム）は、エンピリック治療で開始されたWatch薬やReserve薬を、培養結果判明後にAccess薬へ変更（de-escalation）するよう介入することが求められる。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

Access薬の代表例：アモキシシリン、アンピシリン、セファゾリン、ベンジルペニシリン
Watch薬の代表例：セフトリアキソン、クラリスロマイシン、レボフロキサシン、タゾバクタム/ピペラシリン
Reserve薬の代表例：メロペネム、バンコマイシン、リネゾリド、コリスチン

《暗記ポイント》

★重要：Access薬の目標割合：全抗菌薬使用量の 60%以上。
★重要：Access薬の意義：耐性リスクが低く、第一選択となる狭域抗菌薬。
AWaRe分類の目的：Watch薬・Reserve薬の乱用を防ぎ、Access薬へのシフトを促すこと。

【正誤】 ✅

問題（第3/14問）

【難易度】標準

【問題文】

J-SIPHE（感染対策連携共通プラットフォーム）は、全国の医療機関から細菌の分離状況や薬剤耐性率のデータを集計し、日本の耐性菌の現状を把握することを主目的とした厚生労働省のサーベイランスシステムである。

【選択肢】 a.

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤り。設問の説明は「JANIS（院内感染対策サーベイランス）」のものであり、J-SIPHEの説明ではない。

《核心》

日本のAMR対策を支える主要なサーベイランスシステムには、JANISとJ-SIPHEがあり、それぞれの役割が異なる。
JANIS（院内感染対策サーベイランス）：厚生労働省が運営。全国の医療機関から検査データを収集し、細菌の分離状況や薬剤耐性率（例：MRSAが何%検出されたか）を集計・還元するシステムである。日本の耐性菌の現状把握（マクロな視点）が主目的である。
J-SIPHE（感染対策連携共通プラットフォーム）：国立国際医療研究センター（NCGM）が運営。各医療機関の「抗菌薬の使用量（DOTやAUD）」や「耐性菌の発生状況」を可視化し、他施設や地域全体と比較（ベンチマーク）できるシステムである。自施設の感染対策の評価や、地域連携（ミクロ〜メソな視点）に活用される。

《周辺知識》

令和6年度診療報酬改定における「感染対策向上加算」の算定要件において、J-SIPHE等に参加し、自施設の抗菌薬使用状況等を把握・比較することが求められている。
J-SIPHEを活用することで、AST（抗菌薬適正使用支援チーム）は「当院は他院に比べて第3世代セフェムの使用量が多すぎる」といった課題を客観的データに基づいて発見し、対策を立案することができる。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：JANIS：細菌の分離状況・耐性率の全国集計（厚労省）。
★重要：J-SIPHE：自施設の抗菌薬使用量や耐性菌状況の可視化・他施設との比較（ベンチマーク）（NCGM）。
感染対策向上加算：J-SIPHE等への参加が算定要件に組み込まれている。

【正誤】 ❌

問題（第4/14問）

【難易度】標準

【問題文】

抗菌薬の適正使用におけるde-escalation（ディ・エスカレーション）とは、原因微生物が判明する前に開始した狭域抗菌薬を、培養結果に基づいてより広域な抗菌薬へ変更することを指す。

【選択肢】 a.

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤り。de-escalationとは、広域抗菌薬から狭域抗菌薬へ変更することである。設問の記述は逆である。

《核心》

感染症の初期治療では、原因菌が特定されていないため、想定される複数の起炎菌をカバーできる「広域抗菌薬（例：タゾバクタム/ピペラシリン、メロペネムなど）」を経験的に投与する（エンピリック治療）。
その後、血液培養などの検査結果により原因菌が特定され、薬剤感受性が判明した段階で、その菌に対してピンポイントで有効な「よりスペクトルの狭い抗菌薬（狭域抗菌薬：例：セファゾリン、アモキシシリンなど）」に変更する。
この「広域から狭域への変更」をde-escalation（ディ・エスカレーション）と呼ぶ。
de-escalationの目的は、正常な常在菌叢へのダメージを最小限に抑え、耐性菌の出現（選択圧）を防ぐことである。AMR対策において最も重要な臨床実践の一つである。

《周辺知識》

逆に、初期治療で効果が不十分な場合や、想定外の耐性菌が検出された場合に、より広域な抗菌薬へ変更することを「escalation（エスカレーション）」と呼ぶ。
de-escalationを安全に行うためには、適切なタイミングでの血液培養の採取（原則として抗菌薬投与前）が不可欠である。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：de-escalationの定義：培養結果に基づき、広域抗菌薬から狭域抗菌薬へ変更すること。
エンピリック治療（経験的治療）：原因菌判明前に、広域抗菌薬を開始すること。
ディフィニティブ治療（標的治療）：原因菌判明後に、最適な狭域抗菌薬に変更すること。
目的：耐性菌の発生防止、副作用（偽膜性腸炎など）の軽減、医療費の削減。

【正誤】 ❌

問題（第5/14問）

【難易度】標準

【問題文】

抗菌薬適正使用支援チーム（AST）の役割には、カルバペネム系抗菌薬や抗MRSA薬などの特定の広域抗菌薬を使用する際の届出・許可制の導入や、抗菌薬の長期投与患者に対するモニタリングが含まれる。

【選択肢】 a.

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。ASTの主要な業務として、特定抗菌薬の届出・許可制の運用や長期投与患者のモニタリングが挙げられる。

《核心》

AST（Antimicrobial Stewardship Team：抗菌薬適正使用支援チーム）*は、感染症科医師、薬剤師、看護師、臨床検査技師などの多職種で構成され、病院内での抗菌薬の適正使用を推進する実働部隊である。
ASTの具体的な活動内容（抗菌薬適正使用支援加算の要件等にも含まれる）には以下がある。
1. 特定抗菌薬の届出・許可制：カルバペネム系、抗MRSA薬、広域セファロスポリン系などの「Reserve薬」や「Watch薬」の使用状況を把握し、不適切な使用を防ぐ。
2. 長期投与患者のモニタリング：抗菌薬が漫然と長期投与されていないかを監視し、必要に応じて主治医に中止や変更（de-escalation）を提案する。
3. 血液培養陽性患者への介入：培養結果に基づき、最適な抗菌薬への変更を支援する。
4. TDM（薬物血中濃度モニタリング）の実施：バンコマイシンなどの有効性・安全性確保のための投与設計を行う。

《周辺知識》

ASTは、ICT（Infection Control Team：感染制御チーム）と連携して活動する。ICTが「感染を広げない（アウトブレイク対応や手指衛生）」ことを主眼とするのに対し、ASTは「抗菌薬を正しく使う（耐性菌を作らない）」ことに特化している。
病棟薬剤師はASTのコアメンバーとして、処方監査や主治医への処方提案において中心的な役割を担う。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：ASTの主要業務：①特定抗菌薬の届出・許可制、②長期投与のモニタリング、③de-escalationの提案、④TDMの実施。
特定抗菌薬の対象：カルバペネム系、抗MRSA薬、広域セフェム系、フルオロキノロン系など。
ASTとICTの違い：ASTは「抗菌薬の適正使用」、ICTは「感染対策全般（標準予防策など）」を担う。

【正誤】 ✅

問題（第6/14問）

【難易度】標準

【問題文】

「抗微生物薬適正使用の手引き」において、感冒や急性気管支炎などの急性気道感染症に対しては、細菌の二次感染を予防する目的で、原則としてマクロライド系抗菌薬を投与することが推奨されている。

【選択肢】 a.

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤り。感冒や急性気管支炎に対しては、原則として抗菌薬の投与を行わないことが推奨されている。

《核心》

厚生労働省が発行する「抗微生物薬適正使用の手引き」は、外来診療における不適切な抗菌薬処方を減らすことを目的としている。
感冒（かぜ）や急性気管支炎、急性鼻副鼻腔炎などの急性気道感染症は、その大部分（90%以上）がウイルス（ライノウイルス、コロナウイルス、アデノウイルス等）によって引き起こされる。
抗菌薬は細菌には効くが、ウイルスには全く無効である。また、「細菌の二次感染を予防する」という目的で抗菌薬を予防投与しても、肺炎などの合併症を減らすエビデンスはなく、逆に副作用（下痢、アレルギー等）や耐性菌を増やすリスクの方が大きい。
したがって、これらの疾患に対しては「原則として抗菌薬を投与しない」ことが強く推奨されており、アセトアミノフェンなどの対症療法や漢方薬（葛根湯など）による対応が基本となる。

《周辺知識》

患者が抗菌薬を希望した場合、薬剤師や医師は「かぜには抗菌薬が効かないこと」「副作用のリスクがあること」を丁寧に説明し、理解を求めること（患者教育）がAMR対策において極めて重要である。
例外として、百日咳が疑われる場合や、マイコプラズマ肺炎が疑われる場合にはマクロライド系抗菌薬が検討されるが、これらは「感冒」には分類されない。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：感冒・急性気管支炎への対応：原則、抗菌薬は投与しない（不使用）。
理由：原因の大部分がウイルスであり、抗菌薬は無効。二次感染予防効果もなく、耐性菌や副作用のリスクを増大させるため。
推奨される治療：解熱鎮痛薬、鎮咳薬などの対症療法、または漢方薬。

【正誤】 ❌

【用語解説】・AMR（Antimicrobial Resistance）：薬剤耐性。細菌等が抗菌薬に対して抵抗性を持ち、薬が効かなくなること。・AST（Antimicrobial Stewardship Team）：抗菌薬適正使用支援チーム。・MRSA（Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus）：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌。・TDM（Therapeutic Drug Monitoring）：薬物血中濃度モニタリング。・ICT（Infection Control Team）：感染制御チーム。

問題（第7/14問）

【難易度】標準

【問題文】

「抗微生物薬適正使用の手引き」において、A群β溶血性連鎖球菌（溶連菌）による急性咽頭炎に対しては、リウマチ熱などの合併症を予防するため、原則として第3世代セファロスポリン系抗菌薬を第一選択として投与することが推奨されている。

【選択肢】 a.

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤り。A群β溶血性連鎖球菌咽頭炎の第一選択薬は、第3世代セファロスポリン系ではなく、ペニシリン系のアモキシシリン（Access薬）である。

《核心》

「抗微生物薬適正使用の手引き」において、感冒などの急性気道感染症には原則として抗菌薬を投与しないが、A群β溶血性連鎖球菌（溶連菌）による急性咽頭炎は例外であり、リウマチ熱や急性糸球体腎炎などの非化膿性合併症を予防するために抗菌薬治療が必須である。
この場合の第一選択薬は、スペクトルが狭く耐性化のリスクが低いアモキシシリン（ペニシリン系：AWaRe分類のAccess薬）を10日間投与することである。
第3世代セファロスポリン系（セフジトレンピボキシルなど）やマクロライド系（クラリスロマイシンなど）は、スペクトルが広すぎる（Watch薬に該当する）ため、第一選択としては推奨されない。マクロライド系はペニシリンアレルギーがある場合の代替薬として位置づけられているが、近年マクロライド耐性の溶連菌が増加している点にも注意が必要である。

《周辺知識》

AMR対策アクションプランにおいて「Access薬の使用割合を60%以上にする」という目標を達成するためには、このような「狭域抗菌薬で十分な疾患」に対して、安易に広域抗菌薬（第3世代セフェムやキノロン）を処方しないことが極めて重要である。
薬局や外来での処方監査において、溶連菌感染症に対して第3世代セフェムが処方されている場合は、アモキシシリンへの変更（de-escalationの概念に基づく処方提案）を検討する余地がある。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：A群β溶血性連鎖球菌咽頭炎の第一選択薬：アモキシシリン（10日間投与）。
★重要：推奨されない薬剤：第3世代セフェム系、フルオロキノロン系（広域すぎるため）。
代替薬：ペニシリンアレルギーがある場合はマクロライド系を検討。

【正誤】 ❌

問題（第8/14問）

【難易度】やや難

【問題文】

抗菌薬のPK/PD（薬物動態/薬力学）パラメータに関する以下の記述のうち、正しいものを選べ。

【選択肢】 a. ペニシリン系やセファロスポリン系抗菌薬は、最高血中濃度（Cmax）が最小発育阻止濃度（MIC）をどれだけ上回るか（Cmax/MIC）が殺菌効果の指標となる濃度依存性抗菌薬である。 b. アミノグリコシド系抗菌薬は、血中濃度がMICを上回る時間（Time above MIC）が殺菌効果の指標となる時間依存性抗菌薬である。 c. フルオロキノロン系抗菌薬は、血中濃度曲線下面積（AUC）とMICの比（AUC/MIC）が殺菌効果や耐性菌出現抑制の指標となる。

【解答・解説】

a. ❌ ペニシリン系やセファロスポリン系（β-ラクタム系）は、濃度依存性ではなく時間依存性（Time above MIC）の抗菌薬である。血中濃度がMIC（最小発育阻止濃度）を超えている「時間」が長いほど殺菌効果が高まる。そのため、1回の投与量を増やすよりも、1日複数回に分割して投与する（例：1日3回や4回投与）か、持続点滴を行うことが有効である。

b. ❌ アミノグリコシド系抗菌薬は、時間依存性ではなく濃度依存性（Cmax/MIC）の抗菌薬である。最高血中濃度（ピーク濃度）が高いほど強い殺菌効果を発揮する。また、腎障害や聴器毒性などの副作用を防ぐためには、投与前の血中濃度（トラフ濃度）を十分に下げる必要がある。そのため、1日複数回投与よりも「1日1回大量投与」が推奨される。

c. ✅ フルオロキノロン系抗菌薬や抗MRSA薬のバンコマイシンは、AUC/MIC（時間・濃度依存性）が効果の指標となる。これは、薬物の総曝露量（AUC）が殺菌効果や耐性菌の出現抑制に相関することを意味する。バンコマイシンのTDMにおいては、トラフ濃度だけでなく、AUCを算出して投与設計を行うことが現在のガイドラインで推奨されている。

《同機序薬一覧》

時間依存性（Time above MIC）：ペニシリン系、セファロスポリン系、カルバペネム系
濃度依存性（Cmax/MIC）：アミノグリコシド系
AUC依存性（AUC/MIC）：フルオロキノロン系、バンコマイシン、テイコプラニン

《暗記ポイント》

★重要：β-ラクタム系 ＝ Time above MIC（頻回投与が基本）
★重要：アミノグリコシド系 ＝ Cmax/MIC（1日1回投与が基本）
★重要：キノロン系、バンコマイシン ＝ AUC/MIC（総曝露量が重要）

問題（第9/14問）

【難易度】やや難

【問題文】

抗菌薬の副作用および相互作用に関する以下の記述のうち、正しいものを選べ。

【選択肢】 a. マクロライド系抗菌薬であるクラリスロマイシンは、強力なCYP3A4阻害作用を持つため、スボレキサントなどのCYP3A4で代謝される薬剤の血中濃度を上昇させるおそれがある。 b. フルオロキノロン系抗菌薬は、酸化マグネシウムなどの多価金属イオンを含有する製剤と同時に服用すると、消化管内でキレートを形成して吸収が促進され、副作用のリスクが高まる。 c. 広域抗菌薬の投与によって引き起こされる偽膜性腸炎は、腸内細菌叢の乱れによりクロストリジウム・ディフィシル（Clostridioides difficile）が異常増殖することが原因であり、治療には原則としてロペラミドなどの強力な止瀉薬を投与する。

【解答・解説】

a. ✅ クラリスロマイシンやエリスロマイシンなどのマクロライド系抗菌薬は、肝臓の薬物代謝酵素であるCYP3A4を強力に阻害する。これにより、CYP3A4で代謝される薬剤（スボレキサント、シンバスタチン、カルシウム拮抗薬など）の代謝が遅延し、血中濃度が上昇して副作用（過度の鎮静、横紋筋融解症など）を引き起こすリスクがある。なお、同じマクロライド系でもアジスロマイシンはCYP阻害作用が極めて弱い。

b. ❌ フルオロキノロン系抗菌薬やテトラサイクリン系抗菌薬は、マグネシウム、アルミニウム、鉄、カルシウムなどの多価金属イオンと消化管内で結合（キレート形成）する。キレートを形成すると水に不溶性の複合体となり、腸管からの吸収が著しく低下（阻害）する。吸収が促進されるわけではない。結果として抗菌効果が減弱するため、服用間隔を2時間以上空けるなどの対策が必要である。

c. ❌ 偽膜性腸炎の原因菌がClostridioides difficile（CD）である点は正しい。しかし、治療においてロペラミドなどの止瀉薬（腸管運動抑制薬）の投与は原則禁忌である。止瀉薬を使用すると、CDが産生した毒素が腸管内に滞留し、症状の悪化や巨大結腸症を引き起こす危険があるためである。治療には、原因抗菌薬の中止に加え、メトロニダゾールやバンコマイシンの「経口投与」が行われる。

《暗記ポイント》

★重要：CYP3A4阻害：クラリスロマイシン、エリスロマイシン（アジスロマイシンは例外）。
★重要：キレート形成：キノロン系、テトラサイクリン系。金属カチオンとの同時服用で吸収低下。
★重要：偽膜性腸炎の治療：原因薬中止、メトロニダゾールまたはバンコマイシン（経口）。止瀉薬は禁忌（毒素排泄遅延のため）。

【用語解説】・PK/PD（Pharmacokinetics/Pharmacodynamics）：薬物動態学/薬力学。薬の血中濃度推移と抗菌効果の関係を示す理論。・MIC（Minimum Inhibitory Concentration）：最小発育阻止濃度。細菌の発育を阻止するために必要な最低の薬物濃度。・AUC（Area Under the Curve）：血中濃度曲線下面積。体内に取り込まれた薬物の総量（曝露量）を示す。・CYP3A4（Cytochrome P450 3A4）：肝臓に存在する主要な薬物代謝酵素の一つ。

問題（第10/14問）

【難易度】やや難

【問題文】

細菌の薬剤耐性獲得メカニズムに関する以下の記述のうち、正しいものを選べ。

【選択肢】 a. MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）は、プラスミドを介して強力なβ-ラクタマーゼ産生遺伝子を獲得することにより、すべてのβ-ラクタム系抗菌薬を分解して耐性を示す。 b. ESBL（基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ）産生菌は、ペニシリン系や第1・第2世代セファロスポリン系は分解するが、第3世代セファロスポリン系は分解できないため、セフトリアキソンが治療の第一選択となる。 c. 肺炎球菌のペニシリン耐性（PRSP）は、主にペニシリン結合タンパク（PBP）の遺伝子変異による標的部位の改変によって生じ、薬物が結合できなくなることで耐性を示す。

【解答・解説】

a. ❌ MRSAの主要な耐性機序は、β-ラクタマーゼによる薬物の分解ではなく、標的部位の改変である。MRSAは「mecA遺伝子」を獲得し、β-ラクタム系抗菌薬が結合できない変異型のペニシリン結合タンパク（PBP2a）を新たに産生する。これにより、ペニシリン系、セファロスポリン系、カルバペネム系を含むほぼすべてのβ-ラクタム系抗菌薬が無効となる。

b. ❌ ESBL（基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ）は、その名の通り基質特異性が拡張しており、ペニシリン系や第1・第2世代だけでなく、第3世代セファロスポリン系（セフトリアキソン等）をも分解して無効化する酵素である。大腸菌や肺炎桿菌などが産生する。ESBL産生菌による重症感染症に対しては、ESBLによって分解されないカルバペネム系（メロペネム等）が第一選択となる。

c. ✅ 肺炎球菌は本来ペニシリン系に感受性が高いが、ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）は、細胞壁合成酵素であるペニシリン結合タンパク（PBP）の遺伝子に変異が生じ、ペニシリンに対する親和性が低下する（標的部位の改変）ことで耐性を獲得する。MRSAの「新たなPBP（PBP2a）の獲得」とは異なり、「既存のPBPの変異」である点が特徴である。

《同機序薬一覧》

抗MRSA薬：バンコマイシン、テイコプラニン、リネゾリド、ダプトマイシン
ESBL産生菌治療薬：メロペネム、イミペネム/シラスタチン、タゾバクタム/ピペラシリン（軽症〜中等症）

《暗記ポイント》

★重要：MRSAの耐性機序：標的部位改変（PBP2aの獲得）。すべてのβ-ラクタム系が無効。
★重要：ESBL産生菌の特徴：第3世代セフェムまで分解する。治療の第一選択はカルバペネム系。
★重要：PRSPの耐性機序：標的部位改変（既存PBPの変異）。

問題（第11/14問）

【難易度】難（症例問題）

【症例提示】患者：25歳、男性主訴：3日前からの鼻汁、咽頭痛、咳嗽。本日より37.5℃の微熱。既往歴：特記事項なし現病歴：市販の風邪薬を内服したが症状が改善せず、近医を受診した。検査値：WBC 6,500/μL、CRP 0.3 mg/dL、インフルエンザ迅速抗原検査陰性、新型コロナウイルス抗原検査陰性、A群β溶血性連鎖球菌迅速検査陰性。服用薬：なし処方薬：（外来処方）クラリスロマイシン（クラリス）400mg/日（分2）カルボシステイン（ムコダイン）1500mg/日（分3）アセトアミノフェン（カロナール）1500mg/日（分3）身体所見：咽頭発赤は軽度、扁桃に白苔なし。頸部リンパ節腫脹なし。呼吸音異常なし。

【問題文】保険薬局の薬剤師として、この処方に対する対応で最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. 溶連菌感染症の可能性を考慮し、クラリスロマイシン（クラリス）をアモキシシリン（サワシリン）へ変更するよう疑義照会する。 b. マイコプラズマ肺炎の予防としてクラリスロマイシン（クラリス）の処方は適切であるため、そのまま調剤し、下痢の副作用に注意するよう服薬指導する。 c. ウイルス性の上気道炎（感冒）が強く疑われるため、クラリスロマイシン（クラリス）の処方意図を医師に確認し、不要であれば削除を提案する。 d. クラリスロマイシン（クラリス）はCYP3A4を誘導し、アセトアミノフェン（カロナール）の肝毒性を増強するため、アジスロマイシン（ジスロマック）への変更を提案する。 e. 抗菌薬の吸収を低下させるキレート形成を防ぐため、カルボシステイン（ムコダイン）とクラリスロマイシン（クラリス）の服用間隔を2時間以上空けるよう指導する。

【解答・解説】

a. ❌ A群β溶血性連鎖球菌迅速検査が陰性であり、身体所見でも扁桃の白苔や頸部リンパ節腫脹が認められないことから、溶連菌感染症の可能性は極めて低い。したがって、アモキシシリン（サワシリン）への変更を提案する根拠に乏しい。

b. ❌ 「抗微生物薬適正使用の手引き」において、感冒に対する細菌の二次感染予防（マイコプラズマ肺炎の予防等を含む）を目的とした抗菌薬の投与は推奨されていない。不必要な抗菌薬投与は耐性菌の選択圧となるため避けるべきである。

c. ✅ 患者の症状（鼻汁、咽頭痛、咳嗽の同時発症）、微熱、炎症反応の陰性（WBC、CRP正常範囲）、各種迅速検査陰性の結果から、典型的なウイルス性の上気道炎（感冒）が強く疑われる。手引きに基づき、感冒に対しては原則として抗菌薬（クラリスロマイシン）は不要であるため、処方意図を確認し、対症療法のみへの変更（抗菌薬の削除）を提案することがAMR対策として最も適切である。

d. ❌ クラリスロマイシンはCYP3A4を「誘導」するのではなく「阻害」する。また、アセトアミノフェンは主にグルクロン酸抱合および硫酸抱合によって代謝され、一部がCYP2E1等で代謝されるため、CYP3A4阻害による直接的な相互作用の懸念は少ない。

e. ❌ 消化管内でキレートを形成して抗菌薬の吸収を低下させるのは、酸化マグネシウムや鉄剤などの「多価金属イオン」である。去痰薬であるカルボシステイン（ムコダイン）は金属イオンを含有しておらず、キレート形成の原因とはならないため、服用間隔を空ける必要はない。

【正解】c

《ガイドライン選択薬》

急性気道感染症（感冒）：原則として抗菌薬不使用（対症療法のみ）
A群β溶血性連鎖球菌咽頭炎：アモキシシリン（サワシリン）

《暗記ポイント》

★重要：感冒への対応：ウイルス性が大半であり、抗菌薬は無効かつ不要。
★重要：患者教育：抗菌薬を希望する患者に対し、「かぜには効かない」「副作用や耐性菌のリスクがある」ことを説明し理解を得る。
キレート形成の対象：多価金属イオン（Mg、Al、Fe、Ca）。カルボシステイン等の一般薬は該当しない。

問題（第12/14問）

【難易度】難（症例問題）

【症例提示】患者：78歳、男性主訴：発熱、咳嗽、膿性痰既往歴：脳梗塞後遺症（嚥下障害あり）、高血圧症現病歴：誤嚥性肺炎の診断で入院。入院時よりエンピリック治療としてタゾバクタム/ピペラシリン（ゾシン）4.5g 1日3回点滴静注が開始された。検査値：（入院時）WBC 12,000/μL、CRP 15.2 mg/dL。（入院第4病日）WBC 6,800/μL、CRP 3.5 mg/dL。解熱し、咳嗽・膿性痰も減少している。入院時に採取した喀痰培養検査の結果が本日判明し、MSSA（メチシリン感受性黄色ブドウ球菌）のみが検出された（血液培養は陰性）。服用薬：アムロジピン（アムロジン）5mg/日身体所見：体温36.8℃、呼吸状態安定。SpO2 96%（室内気）。

【問題文】病棟薬剤師（ASTメンバー）として、主治医へ提案する内容で最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. 症状が改善しているため、タゾバクタム/ピペラシリン（ゾシン）を同用量でさらに10日間継続し、完全に菌を消失させるよう提案する。 b. MSSAが検出されたため、de-escalationとしてセファゾリン（セファメジン）への変更を提案する。 c. MSSAはβ-ラクタマーゼを産生するため、すべてのβ-ラクタム系抗菌薬は無効と判断し、バンコマイシン（塩酸バンコマイシン）への変更を提案する。 d. 誤嚥性肺炎の原因として嫌気性菌の関与が疑われるため、メロペネム（メロペン）へのescalationを提案する。 e. 抗菌薬の長期投与による偽膜性腸炎を予防するため、整腸剤の追加とロペラミド（ロペミン）の頓服処方を提案する。

【解答・解説】

a. ❌ 症状が改善しているからといって、広域抗菌薬であるタゾバクタム/ピペラシリン（Watch薬）を漫然と継続することは、耐性菌（ESBL産生菌や緑膿菌など）の選択圧を高めるため不適切である。培養結果が判明した段階で、より狭域な抗菌薬への変更を検討すべきである。

b. ✅ 入院第4病日で臨床症状および炎症反応が改善傾向にあり、喀痰培養からMSSA（メチシリン感受性黄色ブドウ球菌）が起炎菌として同定された。MSSAに対する第一選択薬は、第1世代セファロスポリン系であるセファゾリン（Access薬）である。広域抗菌薬（タゾバクタム/ピペラシリン）から狭域抗菌薬（セファゾリン）への変更は、ASTが推進すべき典型的なde-escalationであり、最も適切な提案である。

c. ❌ MSSAはペニシリナーゼ（β-ラクタマーゼの一種）を産生するためアンピシリンなどは無効となることが多いが、セファゾリンなどのセファロスポリン系には感受性を示す。「すべてのβ-ラクタム系が無効」となるのは、PBP2aを獲得したMRSAである。MSSAに対してバンコマイシン（Reserve薬）を使用することは不適切である。

d. ❌ 臨床症状が改善しており、治療は奏効している。嫌気性菌の関与が疑われる場合でも、すでにタゾバクタム/ピペラシリンでカバーできている。さらに広域なメロペネム（Reserve薬）へescalation（広域化）する理由は全くない。

e. ❌ 偽膜性腸炎の予防目的で止瀉薬であるロペラミド（ロペミン）を処方することは禁忌である。万が一、Clostridioides difficileによる腸炎が発症した場合、腸管運動を抑制すると毒素が腸内に滞留し、重篤な合併症（巨大結腸症など）を引き起こす危険がある。

【正解】b

《ガイドライン選択薬》

MSSA感染症：セファゾリン（セファメジン）
MRSA感染症：バンコマイシン（塩酸バンコマイシン）、テイコプラニン（タゴシッド）等

《暗記ポイント》

★重要：de-escalationの実践：培養結果でMSSAが判明した場合、広域抗菌薬からセファゾリンへ変更する。
★重要：MSSAとMRSAの違い：MSSAにはセファゾリンが有効。MRSAにはバンコマイシン等が必要。
ASTの役割：エンピリック治療の評価と、培養判明後のディフィニティブ治療（標的治療）への移行支援。

【用語解説】・ESBL（Extended-Spectrum β-Lactamase）：基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ。・PRSP（Penicillin-Resistant Streptococcus pneumoniae）：ペニシリン耐性肺炎球菌。・MSSA（Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus）：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌。・SpO2（Percutaneous oxygen saturation）：経皮的動脈血酸素飽和度。

問題（第13/14問）

【難易度】難（症例問題）

【症例提示】患者：12歳、男児主訴：昨晩からの38.5℃の発熱、強い咽頭痛、嚥下時痛既往歴：特記事項なし（ペニシリンアレルギーなし）現病歴：近医小児科を受診。検査値：A群β溶血性連鎖球菌迅速抗原検査陽性、インフルエンザ迅速検査陰性。服用薬：なし処方薬：（外来処方）セフジトレンピボキシル（メイアクトMS） 300mg/日（分3） 5日分アセトアミノフェン（カロナール） 900mg/日（分3） 5日分身体所見：口蓋扁桃の発赤・腫大、白苔付着あり。前頸部リンパ節の圧痛を伴う腫脹あり。

【問題文】保険薬局の薬剤師として、この処方に対する対応で最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. A群β溶血性連鎖球菌による咽頭炎に対しては、リウマチ熱などの合併症予防のため、アモキシシリン（サワシリン）を10日間投与することが第一選択であるため、処方変更を提案する。 b. セフジトレンピボキシル（メイアクトMS）はAWaRe分類のAccess薬であり、溶連菌に対して強い殺菌作用を示すため、そのまま調剤し、5日間飲み切るよう指導する。 c. 咽頭炎の大部分はウイルス性であり、迅速検査が偽陽性の可能性もあるため、抗菌薬の処方を削除し、アセトアミノフェン（カロナール）のみとするよう疑義照会する。 d. セフジトレンピボキシル（メイアクトMS）は腸管からの吸収が悪いため、吸収を促進する目的で酸化マグネシウム（カママグ）の追加処方を提案する。 e. ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）の混合感染を考慮し、より広域なレボフロキサシン（クラビット）への変更を提案する。

【解答・解説】

a. ✅ 「抗微生物薬適正使用の手引き」において、A群β溶血性連鎖球菌（溶連菌）咽頭炎に対する第一選択薬は、ペニシリン系のアモキシシリン（サワシリン）である。リウマチ熱や急性糸球体腎炎などの非化膿性合併症を確実に予防するため、10日間の投与が推奨されている。第3世代セフェム（セフジトレンピボキシル等）はスペクトルが広すぎるため第一選択とはならず、また5日間の投与では除菌が不十分となる可能性がある。したがって、アモキシシリン10日間への変更提案が最も適切である。

b. ❌ セフジトレンピボキシルは第3世代セファロスポリン系であり、AWaRe分類では「Access薬」ではなく「Watch薬」に該当する。AMR対策の観点から、溶連菌咽頭炎に対して安易にWatch薬を使用することは避けるべきである。

c. ❌ 咽頭炎の大部分がウイルス性であることは事実だが、本症例では典型的な臨床症状（発熱、白苔、リンパ節腫脹）に加え、迅速抗原検査で陽性が確認されているため、溶連菌感染症と診断できる。この場合、合併症予防のために抗菌薬投与は「必須」であり、削除を提案するのは誤りである。

d. ❌ セフジトレンピボキシルなどの経口第3世代セフェムは腸管からの吸収率が低い（約10〜20%）という特徴があるが、酸化マグネシウムなどの制酸剤を追加しても吸収は促進されない。むしろ、胃内pHの上昇により吸収が低下する薬剤もあるため不適切である。

e. ❌ 小児の溶連菌咽頭炎に対して、フルオロキノロン系（レボフロキサシン等）を使用することは推奨されない。フルオロキノロン系は小児において関節毒性の懸念があるほか、極めて広域なWatch薬であり、AMR対策に逆行する選択である。

【正解】a

《ガイドライン選択薬》

A群β溶血性連鎖球菌咽頭炎：アモキシシリン（サワシリン） 10日間
ペニシリンアレルギー時の代替薬：クラリスロマイシン（クラリス）等のマクロライド系

《暗記ポイント》

★重要：溶連菌咽頭炎の治療：アモキシシリン（Access薬）を10日間。
★重要：避けるべき処方：第3世代セフェム（Watch薬）の安易な使用、5日間などの短期間投与。
AMR対策の意義：狭域抗菌薬で治療可能な疾患に広域抗菌薬を使わないこと。

問題（第14/14問）

【難易度】難（症例問題）

【症例提示】患者：72歳、女性主訴：39.0℃の発熱、右背部痛、悪寒戦慄既往歴：2型糖尿病、反復性膀胱炎現病歴：急性腎盂腎炎の診断で入院。入院時よりエンピリック治療としてセフトリアキソン（ロセフィン）2g 1日1回点滴静注が開始された。検査値：（入院第3病日）WBC 14,500/μL、CRP 18.5 mg/dL。依然として38℃台の発熱が持続している。入院時に採取した血液培養および尿培養から大腸菌（Escherichia coli）が検出された。薬剤感受性試験結果：アンピシリン（R）、セファゾリン（R）、セフトリアキソン（R）、レボフロキサシン（R）、メロペネム（S）。 ※確認試験によりESBL（基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ）産生菌と判定された。服用薬：メトホルミン（メトグルコ）500mg/日身体所見：右肋骨脊柱角（CVA）叩打痛あり。血圧 100/60 mmHg。

【問題文】病棟薬剤師（ASTメンバー）として、主治医へ提案する内容で最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. 培養結果から大腸菌が検出されたため、de-escalationとしてセファゾリン（セファメジン）への変更を提案する。 b. ESBL産生菌は第3世代セファロスポリン系を分解するため、セフトリアキソン（ロセフィン）は無効と判断し、メロペネム（メロペン）への変更を提案する。 c. ESBL産生菌はすべてのβ-ラクタム系抗菌薬を分解するため、抗MRSA薬であるバンコマイシン（塩酸バンコマイシン）への変更を提案する。 d. セフトリアキソン（ロセフィン）の血中濃度が不足していると考えられるため、1日2回投与への増量を提案する。 e. 腎盂腎炎の治療には尿中移行性の高いフルオロキノロン系が適しているため、レボフロキサシン（クラビット）への変更を提案する。

【解答・解説】

a. ❌ 大腸菌が検出された場合、通常であればセファゾリンへのde-escalationが検討されるが、本症例の感受性試験結果ではセファゾリンは「R（耐性）」である。ESBL産生菌は第1〜第3世代セフェムを分解するため、セファゾリンへの変更は無効であり不適切である。

b. ✅ 入院第3病日でも臨床症状が改善せず、感受性試験でセフトリアキソンが「R（耐性）」となっている。確認試験でESBL（基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ）産生菌と判定されており、これが治療不応の原因である。ESBL産生菌による重症感染症（菌血症を伴う腎盂腎炎など）に対しては、ESBLによって分解されないカルバペネム系（メロペネム等）が第一選択となる。ASTとして、無効な抗菌薬から有効な抗菌薬への変更（escalation）を速やかに提案することが最も適切である。

c. ❌ ESBL産生菌はペニシリン系やセファロスポリン系を分解するが、カルバペネム系は分解できない（感受性がある）。「すべてのβ-ラクタム系を分解する」わけではない。また、バンコマイシンはグラム陽性菌（MRSAなど）専用の抗菌薬であり、グラム陰性菌である大腸菌には全く無効である。

d. ❌ セフトリアキソンが効かない理由は「血中濃度不足」ではなく、細菌が産生する「ESBLによる薬物の分解（耐性）」である。用量を増やしても分解されるため効果は期待できず、副作用のリスクのみが増大する。

e. ❌ フルオロキノロン系（レボフロキサシン）は尿中移行性が高く腎盂腎炎に適した薬剤であるが、本症例の感受性試験結果ではレボフロキサシンも「R（耐性）」となっている。ESBL産生菌はキノロン系にも同時耐性を示すことが多いため、感受性を確認せずに変更することは危険である。

【正解】b

《ガイドライン選択薬》

ESBL産生菌による重症感染症（血流感染等）：メロペネム（メロペン）等のカルバペネム系
ESBL産生菌による軽症〜中等症感染症：タゾバクタム/ピペラシリン（ゾシン）等も選択肢となる

《暗記ポイント》

★重要：ESBL産生菌の特徴：第3世代セフェム（セフトリアキソン等）まで分解し無効化する。
★重要：ESBL産生菌の治療：第一選択はカルバペネム系（メロペネム等）。
ASTの役割：de-escalationだけでなく、耐性菌検出時の適切なescalation（有効薬への変更）も重要な業務である。

【用語解説】・ESBL（Extended-Spectrum β-Lactamase）：基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ。大腸菌や肺炎桿菌が産生し、第3世代セフェムまで分解する耐性酵素。・S（Susceptible）：感受性あり（薬が効く）。・R（Resistant）：耐性あり（薬が効かない）。・CVA（Costovertebral Angle）：肋骨脊柱角。腎盂腎炎などで叩打痛（背中を叩くと響くような痛み）を認める部位。

フェーズ3（実出題）はすべて完了しました。指定された小項目「薬剤耐性（AMR）対策アクションプランについて理解している。」に関する全14問（一問一答7問、一問三肢3問、症例問題4問）の出題が完了し、網羅性100%を達成しました。