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認知症疾患の病態及び薬物療法確認

認知症疾患の病態及び薬物療法

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認知症疾患の病態及び薬物療法確認

問題（第1/21問）❌️

【出題基準】大項目：Ⅴ. ファーマシューティカルケアを実践する中項目：Ⅴ-2：疾病・薬物療法小項目：認知症疾患の病態及び薬物療法について理解している。

【難易度】標準

【問題文】アルツハイマー型認知症（AD）の病態生理に関する記述として、正しいか誤っているか判定せよ。

【選択肢】 a. ADの脳内では、アミロイド前駆体タンパク質（APP）が異常に切断されて産生されたアミロイドβ（Aβ）が蓄積して老人斑を形成し、さらにタウタンパク質が過剰にリン酸化されて神経原線維変化（NFT）を形成することで神経細胞死が引き起こされる。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。ADの二大病理学的特徴である「老人斑（Aβの蓄積）」と「神経原線維変化（タウタンパクの異常）」を正確に記述している。

《核心》

アルツハイマー型認知症（AD）の根本原因は、アミロイド前駆体タンパク質（APP）がβセクレターゼおよびγセクレターゼによって切断され、難溶性で毒性の高いアミロイドβ（Aβ、特にAβ42）が産生されることにある。
産生されたAβは、モノマーからオリゴマー、プロトフィブリルへと凝集し、最終的にアミロイド線維となって脳内に沈着し「老人斑（アミロイドプラーク）」を形成する。
Aβの蓄積などの影響により、微小管結合タンパク質である「タウタンパク質」が過剰にリン酸化される。これにより微小管からタウが外れて凝集し、「神経原線維変化（NFT）」を形成する。
これらの異常タンパク質の蓄積が、シナプス機能障害や神経細胞死（特にマイネルト基底核のコリン作動性神経の脱落）を引き起こし、記憶障害などの認知機能低下を招く。

《周辺知識》

最新の疾患修飾薬（レカネマブ、ドナネマブ）は、この「Aβの凝集体」を標的として除去することで、病態の進行そのものを抑制する薬剤である。
脳脊髄液（CSF）検査では、脳内へのAβ沈着を反映して「Aβ42の低下」が、神経細胞の破壊を反映して「リン酸化タウ（p-tau）の上昇」が認められる。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：ADの二大病理は「Aβの蓄積（老人斑）」と「タウタンパクの過剰リン酸化（神経原線維変化）」である。
★重要：AβはAPPがβおよびγセクレターゼで切断されて生じ、オリゴマーやプロトフィブリルといった可溶性凝集体が強い神経毒性を持つ。
ADではマイネルト基底核のコリン作動性神経が脱落し、脳内アセチルコリンが減少する。

【正誤】 ✅

問題（第2/21問）❌️

【難易度】標準

【問題文】レビー小体型認知症（DLB）の病態と臨床症状に関する記述として、正しいか誤っているか判定せよ。

【選択肢】 a. レビー小体型認知症（DLB）は、脳内にタウタンパク質が異常凝集したピック球が蓄積することを特徴とし、初期から顕著な性格変化や脱抑制、常同行動を呈する。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤り。記述内容は「前頭側頭葉変性症（FTLD）」のものであり、DLBの病態・症状とは異なる。

《核心》

レビー小体型認知症（DLB）の原因タンパク質は「α-シヌクレイン」である。これが異常に折り畳まれて凝集し、大脳皮質や脳幹の神経細胞内に「レビー小体」と呼ばれる封入体を形成する。
DLBの臨床的な中核症状は、「リアルな幻視（実際にはない人や動物が見える）」「パーキンソニズム（手足の震え、筋強剛、小刻み歩行）」「認知機能の変動（日や時間帯によって調子の波が激しい）」「REM睡眠行動異常症（睡眠中に大声を出したり暴れたりする）」である。
設問にある「タウタンパク質等の蓄積（ピック球）」「初期からの性格変化・脱抑制（万引きなどの反社会的行動）・常同行動（同じコースを歩き続ける等）」は、前頭側頭葉変性症（FTLD：ピック病など）の典型的な特徴である。

《周辺知識》

DLBの患者は、抗精神病薬に対して異常な「過敏性」を示す。幻視や興奮を抑えようとして少量の抗精神病薬を投与しただけで、重篤なパーキンソニズムの悪化や悪性症候群を引き起こす危険があるため、原則として使用を避ける。
DLBの認知機能障害および幻視に対しては、アセチルコリンエステラーゼ阻害薬である「ドネペジル」が適応を持つ。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：DLBの原因タンパク質は「α-シヌクレイン」であり、これが凝集して「レビー小体」を形成する。
★重要：DLBの四大中核症状は「幻視」「パーキンソニズム」「認知機能の変動」「REM睡眠行動異常症」である。
ピック球（タウ等の蓄積）や性格変化・脱抑制は「前頭側頭葉変性症（FTLD）」の特徴である。
DLB患者は抗精神病薬に対する過敏性があり、投与は原則禁忌に近い。

【正誤】 ❌

問題（第3/21問）❌

【難易度】標準

【問題文】血管性認知症（VaD）の特徴に関する記述として、正しいか誤っているか判定せよ。

【選択肢】 a. 血管性認知症（VaD）は、脳梗塞や脳出血などの脳血管障害を原因として発症し、症状が階段状に進行することや、できることとできないことが混在する「まだら認知症」を呈することが特徴である。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。血管性認知症（VaD）の成因と典型的な臨床症状を正確に記述している。

《核心》

血管性認知症（VaD）は、脳梗塞、脳出血、くも膜下出血などの脳血管障害によって脳の組織が虚血・壊死に陥ることで発症する認知症である。アルツハイマー型認知症（AD）に次いで多い。
ADが緩やかに（なだらかな坂を下るように）進行するのに対し、VaDは新たな脳血管障害の発作が起こるたびにガクンと症状が悪化するため、「階段状の進行」を示すのが大きな特徴である。
脳の障害された部位の機能は失われるが、障害を免れた部位の機能は保たれるため、記憶障害がひどいのに判断力や理解力はしっかりしているといった「まだら認知症」を呈する。
また、些細なことで突然泣き出したり怒り出したりする「感情失禁（情動調節障害）」や、歩行障害、嚥下障害などの神経症状を伴いやすい。

《周辺知識》

VaDに対する根本的な治療薬（失われた神経を回復させる薬）は存在しない。
治療の主体は、高血圧、糖尿病、脂質異常症などの基礎疾患のコントロールと、抗血小板薬や抗凝固薬を用いた「脳血管障害の再発予防」である。
ADとVaDが合併しているケース（混合型認知症）も臨床現場では頻繁に見られる。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：血管性認知症（VaD）は脳血管障害に起因し、「階段状の進行」を示す。
★重要：機能が保たれている部分と失われた部分が混在する「まだら認知症」が特徴である。
感情失禁（情動調節障害）や歩行障害などの神経症状を伴いやすい。
治療の基本は、基礎疾患の管理による「脳血管障害の再発予防」である。

【正誤】 ✅

【用語解説】・AD (Alzheimer's Disease)：アルツハイマー型認知症。・APP (Amyloid Precursor Protein)：アミロイド前駆体タンパク質。・Aβ (Amyloid beta)：アミロイドβタンパク質。・NFT (Neurofibrillary Tangle)：神経原線維変化。タウタンパクの異常リン酸化により形成される。・DLB (Dementia with Lewy Bodies)：レビー小体型認知症。・FTLD (Frontotemporal Lobar Degeneration)：前頭側頭葉変性症。・VaD (Vascular Dementia)：血管性認知症。

問題（第4/21問）❌

【難易度】標準

【問題文】前頭側頭葉変性症（FTLD）の病態と症状に関する記述として、正しいか誤っているか判定せよ。

【選択肢】 a. 前頭側頭葉変性症（FTLD）は、脳の血流障害によって階段状に進行し、記憶障害が重度であるにもかかわらず判断力が保たれる「まだら認知症」や感情失禁を呈することが特徴である。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤り。記述内容は「血管性認知症（VaD）」の特徴である。FTLDは前頭葉や側頭葉の限局性萎縮と、それに伴う性格変化や行動異常を特徴とする。

《核心》

前頭側頭葉変性症（FTLD）は、脳の前頭葉および側頭葉が局所的に萎縮する変性疾患の総称であり、代表的なものに「ピック病」がある。
病理学的には、神経細胞内にタウタンパク質やTDP-43といった異常タンパク質が蓄積し、「ピック球」と呼ばれる封入体を形成することが特徴である。
前頭葉（理性や社会性を司る）が障害されるため、初期には記憶障害よりも「性格変化」や「脱抑制（万引きや信号無視などの反社会的行動、本能の赴くままの行動）」が前面に出る。
また、毎日同じコースを歩き続けたり、同じ時間に同じ行動を繰り返したりする「常同行動」や、感情の鈍麻（周囲への無関心）も典型的な症状である。

《周辺知識》

FTLDに対する根本的な治療薬や、進行を抑制する承認薬は現在存在しない。
記憶障害が目立たない初期段階では、うつ病や統合失調症などの精神疾患と誤診されることがあるため、詳細な問診と画像診断（MRIやSPECTによる前頭葉・側頭葉の血流低下の確認）が重要である。
易怒性や興奮などのBPSDに対しては、環境調整を行った上で、必要に応じて少量の抗精神病薬やSSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）が対症療法として用いられることがある。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：前頭側頭葉変性症（FTLD）は、前頭葉・側頭葉の萎縮を特徴とし、タウやTDP-43の蓄積（ピック球）が見られる。
★重要：初期症状として、記憶障害よりも「性格変化」「脱抑制（反社会的行動）」「常同行動」が顕著に現れる。
設問の「階段状の進行」「まだら認知症」「感情失禁」は血管性認知症（VaD）の特徴である。

【正誤】 ❌

問題（第5/21問）✅️

【難易度】標準

【問題文】ドネペジル塩酸塩の作用機序および適応に関する記述として、正しいか誤っているか判定せよ。

【選択肢】 a. ドネペジルは、アセチルコリンエステラーゼ（AChE）を可逆的かつ特異的に阻害することで脳内アセチルコリン濃度を上昇させ、アルツハイマー型認知症に加えてレビー小体型認知症（DLB）にも適応を持つ。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。ドネペジルの作用機序（AChE特異的阻害）と、DLBに対する適応を正確に記述している。

《核心》

アルツハイマー型認知症（AD）やレビー小体型認知症（DLB）では、マイネルト基底核などのコリン作動性神経が脱落し、脳内のアセチルコリン（ACh）が減少している。
ドネペジルは、シナプス間隙に放出されたAChを分解する酵素である「アセチルコリンエステラーゼ（AChE）」を可逆的かつ特異的に阻害する。これにより、シナプス間隙のACh濃度を高く保ち、神経伝達を改善する。
ドネペジルは、国内で承認されているコリンエステラーゼ阻害薬の中で唯一、ADだけでなく「レビー小体型認知症（DLB）における認知症症状の進行抑制」の適応を持っている。

《周辺知識》

DLBの患者は幻視や認知機能の変動を呈するが、ドネペジルはこれらの症状に対しても改善効果を示すことが臨床試験で確認されている。
副作用として、全身の副交感神経刺激による消化器症状（悪心、嘔吐、下痢）や、迷走神経刺激による循環器症状（徐脈、房室ブロック、QT延長）に注意が必要である。特に高齢者では失神や転倒のリスクとなるため、投与前の心電図確認が推奨される。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

コリンエステラーゼ阻害薬：ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン

《暗記ポイント》

★重要：ドネペジルはAChEを「可逆的かつ特異的」に阻害する。
★重要：ADの全ステージ（軽度〜高度）に加え、「レビー小体型認知症（DLB）」にも適応を持つ唯一のChE阻害薬である。
重大な副作用として、副交感神経刺激による「徐脈、房室ブロック、QT延長」などの循環器症状に注意する。

【正誤】 ✅

問題（第6/21問）❌️

【難易度】標準

【問題文】ガランタミン臭化水素酸塩の作用機序に関する記述として、正しいか誤っているか判定せよ。

【選択肢】 a. ガランタミンは、アセチルコリンエステラーゼ（AChE）を競合的に阻害する作用に加え、ニコチン性アセチルコリン受容体に対するアロステリック増強（APL）作用を有し、シナプス前膜からのアセチルコリン放出を促進する。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。ガランタミンが持つ「AChE阻害作用」と「APL作用」のデュアルアクションを正確に記述している。

《核心》

ガランタミンは、ドネペジルと同様にアセチルコリンエステラーゼ（AChE）を競合的に阻害し、シナプス間隙のAChの分解を防ぐ作用を持つ。
さらにガランタミン独自の作用として、「ニコチン性アセチルコリン受容体に対するアロステリック増強（APL）作用」を有している。
APL作用とは、AChが結合する本来の部位（オルソステリック部位）とは別の部位（アロステリック部位）に結合し、受容体の立体構造を変化させることで、AChに対する受容体の感受性を高める（イオンチャネルを開きやすくする）作用である。
このAPL作用により、シナプス前膜にあるニコチン受容体が刺激されてAChの放出がさらに促進され、同時にシナプス後膜のシグナル伝達も増強される。

《周辺知識》

ガランタミンの適応は「軽度及び中等度のアルツハイマー型認知症」であり、高度ADやDLBには適応がない。
消化器系の副作用（悪心・嘔吐）を軽減するため、1日2回食後投与とし、低用量から開始して段階的に増量する用法がとられる。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

コリンエステラーゼ阻害薬：ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン

《暗記ポイント》

★重要：ガランタミンは「AChE競合的阻害」と「ニコチン受容体へのAPL作用」の2つの作用機序を持つ。
★重要：APL作用（アロステリック増強作用）により、AChの放出促進と受容体の感受性増強をもたらす。
適応は「軽度〜中等度」のアルツハイマー型認知症に限られる。

【正誤】 ✅

【用語解説】・FTLD (Frontotemporal Lobar Degeneration)：前頭側頭葉変性症。ピック病などが含まれる。・TDP-43 (TAR DNA-binding protein 43)：RNA結合タンパク質。FTLDやALS（筋萎縮性側索硬化症）の患者の脳内に異常蓄積する。・AChE (Acetylcholinesterase)：アセチルコリンエステラーゼ。アセチルコリンをコリンと酢酸に分解する酵素。・APL (Allosteric Potentiating Ligand)：アロステリック増強リガンド。受容体の主結合部位以外に結合し、受容体の機能を修飾（増強）する物質。

問題（第7/21問）❌️

【難易度】標準

【問題文】リバスチグミンの作用機序および製剤的特徴に関する記述として、正しいか誤っているか判定せよ。

【選択肢】 a. リバスチグミンは、アセチルコリンエステラーゼ（AChE）とブチリルコリンエステラーゼ（BuChE）の両方を阻害するデュアル阻害薬であり、経皮吸収型製剤（パッチ剤）として用いられる。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。リバスチグミンの「AChE・BuChEデュアル阻害作用」と「パッチ剤」という特徴を正確に記述している。

《核心》

脳内のアセチルコリン（ACh）を分解する酵素には、主に神経細胞に存在する「AChE」と、グリア細胞などに存在する「BuChE」の2種類がある。
アルツハイマー型認知症（AD）が進行すると、AChEの活性は低下する一方で、BuChEの活性が相対的に上昇し、AChの分解に大きく関与するようになる。
リバスチグミンは、AChEとBuChEの両方を阻害する（デュアル阻害作用）ため、ADの進行期においても安定して脳内ACh濃度を上昇させることができる。また、酵素と結合してゆっくりと離れる「擬似不可逆的阻害」という特徴を持つ。
リバスチグミンは、国内の認知症治療薬で唯一の「経皮吸収型製剤（パッチ剤）」である。

《周辺知識》

パッチ剤にすることで、肝臓での初回通過効果を回避し、血中濃度の急激な上昇（ピーク）を抑えることができる。これにより、ChE阻害薬の代表的な副作用である「悪心・嘔吐」などの消化器症状を軽減している。
嚥下困難な患者にも使用しやすいという大きな臨床的メリットがある。
一方で、適用部位の皮膚症状（紅斑、そう痒感、接触性皮膚炎）が高頻度で発生するため、毎日の貼付部位の変更（背中、上腕、胸部など）と保湿ケアの指導が必須である。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

コリンエステラーゼ阻害薬：ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン

《暗記ポイント》

★重要：リバスチグミンは「AChE」と「BuChE」の両方を阻害するデュアル阻害薬である。
★重要：唯一の「経皮吸収型製剤（パッチ剤）」であり、血中濃度の急上昇を抑えて消化器症状を軽減している。
適用部位の皮膚症状を防ぐため、毎日の貼付部位の変更が必須である。

【正誤】 ✅

問題（第8/21問）❌️

【難易度】標準

【問題文】メマンチン塩酸塩の作用機序に関する記述として、正しいか誤っているか判定せよ。

【選択肢】 a. メマンチンは、グルタミン酸NMDA受容体に競合的に拮抗することで、正常な記憶形成に必要なカルシウムイオンの流入を完全に遮断し、神経細胞を保護する。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤り。「競合的に拮抗」「完全に遮断」という記述が誤りである。メマンチンは「非競合的」に拮抗し、過剰なノイズのみを遮断して正常なシグナル伝達は保つ。

《核心》

アルツハイマー型認知症（AD）の脳内では、グルタミン酸が持続的に漏れ出し、NMDA受容体が常に軽く刺激された状態になっている。これにより、受容体のイオンチャネルを塞いでいるマグネシウム（Mg²⁺）のブロックが外れ、カルシウム（Ca²⁺）が過剰に流入して神経細胞死（興奮性神経毒性）を引き起こす。
メマンチンは、このNMDA受容体のイオンチャネル内に結合し、「非競合的」に拮抗（チャネルブロック）する。これにより、持続的なグルタミン酸刺激によるCa²⁺の過剰流入を防ぎ、神経細胞を保護する。
重要なのは、メマンチンの結合が「電位依存性」である点である。本当に記憶すべき強いシグナル（大きな脱分極）が来た時には、メマンチンはチャネルから速やかに外れる。したがって、正常な記憶形成に必要なCa²⁺の流入を「完全に遮断」するわけではなく、ノイズ（持続的刺激）だけをカットし、シグナルは通すという働きをする。

《周辺知識》

メマンチンの適応は「中等度及び高度のアルツハイマー型認知症」である。
腎排泄型の薬剤であり、重度の腎機能障害患者では血中濃度が上昇しやすいため、維持量を半量（1日10mg）に減量する必要がある。
副作用として、中枢神経抑制による「めまい」「傾眠」に注意する。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

NMDA受容体拮抗薬：メマンチン

《暗記ポイント》

★重要：メマンチンは、グルタミン酸NMDA受容体を「非競合的」に拮抗（チャネルブロック）する。
★重要：持続的なグルタミン酸刺激によるCa²⁺の過剰流入（興奮性神経毒性）を防ぐが、正常な記憶形成（強いシグナル）は阻害しない。
適応は「中等度〜高度」のADであり、腎排泄型であるため腎機能に応じた用量調節が必要である。

【正誤】 ❌

問題（第9/21問）❌

【難易度】標準

【問題文】レカネマブ（遺伝子組換え）の作用機序に関する記述として、正しいか誤っているか判定せよ。

【選択肢】 a. レカネマブは、脳内に沈着したアミロイドプラーク（老人斑）に存在するN3pG-Aβに特異的に結合し、ミクログリアを活性化してプラークを物理的に破壊・除去する疾患修飾薬である。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤り。記述内容は「ドナネマブ」の作用機序である。レカネマブは「可溶性Aβ凝集体（プロトフィブリル）」を標的とする。

《核心》

レカネマブ（レケンビ）とドナネマブ（ケサンラ）は、どちらもアルツハイマー病の病態進行を抑制する「抗アミロイドβ抗体薬（疾患修飾薬）」であるが、標的とするAβの「状態」が異なる。
レカネマブは、Aβが凝集していく過程で生じる「可溶性Aβ凝集体（特にプロトフィブリル）」に対して高い親和性で結合する。プロトフィブリルは最も神経毒性が高いとされており、これに結合してミクログリアによる貪食を誘導することで、神経細胞への毒性を防ぐ（毒性の元栓を閉めるイメージ）。
一方、設問にある「沈着したアミロイドプラーク（N3pG-Aβ）に結合し、プラークそのものを除去する」のはドナネマブの作用機序である（溜まったゴミの山を撤去するイメージ）。

《周辺知識》

レカネマブの適応は「アルツハイマー病による軽度認知障害（MCI）及び軽度認知症」である。
投与前にアミロイドPETまたは脳脊髄液（CSF）検査で、Aβ病理の存在を確認することが必須である。
重大な副作用として、ARIA（アミロイド関連画像異常：浮腫や微小出血）があり、定期的なMRIモニタリングが義務付けられている。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

抗アミロイドβ抗体薬：レカネマブ、ドナネマブ

《暗記ポイント》

★重要：レカネマブは、神経毒性の高い「可溶性Aβ凝集体（プロトフィブリル）」を標的とする。
★重要：ドナネマブは、脳内に沈着した「アミロイドプラーク（N3pG-Aβ）」を標的とする。
両剤とも、ミクログリアの貪食作用を介してAβを除去する疾患修飾薬である。

【正誤】 ❌

【用語解説】・BuChE (Butyrylcholinesterase)：ブチリルコリンエステラーゼ。主にグリア細胞や血漿中に存在し、アセチルコリンを分解する。・NMDA (N-methyl-D-aspartate)：N-メチル-D-アスパラギン酸。グルタミン酸受容体のサブタイプの一つで、記憶や学習に関与する。・MCI (Mild Cognitive Impairment)：軽度認知障害。認知機能の低下は見られるが、日常生活には支障がない状態。ADの前段階とされる。・ARIA (Amyloid-Related Imaging Abnormalities)：アミロイド関連画像異常。抗Aβ抗体薬の重大な副作用で、ARIA-E（浮腫）とARIA-H（微小出血）がある。

問題（第10/21問）❌️

【難易度】標準

【問題文】ドナネマブ（遺伝子組換え）の作用機序および臨床的特徴に関する記述として、正しいか誤っているか判定せよ。

【選択肢】 a. ドナネマブは、アミロイドプラークに存在するN3pG-Aβに結合してプラークを除去する抗体薬であり、アミロイドPET検査等でプラークの消失が確認された場合は、投与を完了（中止）することができる。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。ドナネマブの標的（N3pG-Aβ）と、プラーク消失による「投与完了」という最大の特徴を正確に記述している。

《核心》

ドナネマブ（ケサンラ）は、アルツハイマー病の疾患修飾薬（抗アミロイドβ抗体薬）である。
レカネマブが「可溶性Aβ凝集体（プロトフィブリル）」を標的とするのに対し、ドナネマブはすでに脳内に沈着して固まっている「アミロイドプラーク（老人斑）」そのものを標的とする。
具体的には、プラークの中にのみ存在する「N3pG-Aβ（ピログルタミン酸化Aβ）」という特殊な構造に特異的に結合し、ミクログリアを強力に活性化してプラークを物理的に破壊・除去する。
この強力なプラーク除去作用により、ドナネマブは「アミロイドPET検査等でアミロイドプラークの消失が確認された場合、投与を完了（中止）する」という、これまでの認知症治療薬にはない画期的な特徴（有限期間投与）を持っている。

《周辺知識》

適応はレカネマブと同様に「アルツハイマー病による軽度認知障害（MCI）及び軽度認知症」である。
投与前のAβ病理の確認（PETまたはCSF検査）と、投与中のARIA（アミロイド関連画像異常）モニタリングのための定期的なMRI検査が必須である。
ドナネマブの臨床試験では、タウタンパク質の蓄積量が中等度の患者群において、特に高い臨床的有効性（進行抑制効果）が示されている。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

抗アミロイドβ抗体薬：レカネマブ、ドナネマブ

《暗記ポイント》

★重要：ドナネマブは、沈着した「アミロイドプラーク（N3pG-Aβ）」を標的として除去する。
★重要：画像検査でプラークの消失が確認された場合、投与を完了（中止）することができる。
レカネマブ（プロトフィブリル標的、継続投与）との違いを明確に区別する。

【正誤】 ✅

問題（第11/21問）✅️

【難易度】標準

【問題文】認知症の周辺症状（BPSD）に対する抑肝散の適応と作用に関する記述として、正しいか誤っているか判定せよ。

【選択肢】 a. 抑肝散は、漢方医学的に「肝」の昂ぶりを抑えることで、認知症に伴う幻覚、妄想、焦燥、易怒性などのBPSDを改善する目的で使用される。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。抑肝散の東洋医学的アプローチと、BPSDに対する臨床的適応を正確に記述している。

《核心》

認知症の症状は、記憶障害などの「中核症状」と、それに伴って生じる幻覚、妄想、焦燥、易怒性（怒りっぽくなる）、徘徊などの「周辺症状（BPSD：Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia）」に分けられる。
漢方医学では、自律神経や感情のコントロールを司る「肝（かん）」が、ストレスや加齢によって異常に昂ぶった状態（肝気亢進）になると、イライラや興奮といった症状が現れると考える。
抑肝散は、文字通りこの「昂ぶった肝を抑える」処方であり、構成生薬である釣藤鈎（ちょうとうこう）や柴胡（さいこ）が神経の興奮を鎮める。
現代薬理学的にも、グルタミン酸神経系の過剰な興奮を抑え、セロトニン神経系を調節する作用が示唆されており、西洋薬（抗精神病薬など）の副作用リスクを避けるためのBPSD治療薬として頻繁に用いられる。

《周辺知識》

抑肝散には「甘草（カンゾウ）」が含まれているため、主成分であるグリチルリチンによる「偽アルドステロン症」に注意が必要である。
偽アルドステロン症は、11β-HSD2酵素の阻害によりコルチゾールが蓄積し、ミネラルコルチコイド受容体を過剰刺激することで発症する。
主な症状は「低カリウム血症（四肢の脱力、筋肉痛）」「血圧上昇」「浮腫」であり、高齢者では特に重篤化しやすいため、定期的な血清カリウム値のモニタリングが必須である。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：抑肝散は、認知症のBPSD（幻覚、妄想、焦燥、易怒性など）に対して広く用いられる漢方薬である。
★重要：甘草（グリチルリチン）を含有するため、副作用として「偽アルドステロン症」に注意する。
偽アルドステロン症の三大症状は「低カリウム血症」「血圧上昇」「浮腫」である。

【正誤】 ✅

問題（第12/21問）❌️

【難易度】標準

【問題文】コリンエステラーゼ（ChE）阻害薬に共通する重大な副作用に関する記述として、正しいか誤っているか判定せよ。

【選択肢】 a. コリンエステラーゼ阻害薬は、全身の交感神経を過剰に刺激するため、重大な副作用として頻脈、血圧上昇、および便秘を引き起こす。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤り。ChE阻害薬が刺激するのは「交感神経」ではなく「副交感神経」であり、引き起こされる症状は「徐脈」「消化器症状（悪心・下痢）」などである。

《核心》

コリンエステラーゼ（ChE）阻害薬（ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン）は、脳内だけでなく全身の「副交感神経（アセチルコリンが働く神経）」も刺激してしまう。
副交感神経が過剰に刺激されると、以下のような副作用が起こる。
1. 循環器症状： 心臓の迷走神経（副交感神経）が刺激されることで、心拍数が低下する「徐脈」や、刺激伝導系が抑制されて「房室ブロック」「QT延長」を引き起こす。これらは失神や転倒の原因となる重大な副作用である。
2. 消化器症状： 胃腸の運動が活発になりすぎるため、「悪心」「嘔吐」「下痢」が高頻度で発生する（特に投与初期や増量時）。
設問の「交感神経刺激」「頻脈」「血圧上昇」「便秘」は、すべて副交感神経刺激とは逆の症状（抗コリン作用や交感神経刺激作用）である。

《周辺知識》

消化器症状を軽減するため、ガランタミンは1日2回食後投与とし、リバスチグミンはパッチ剤として血中濃度の急上昇を防ぐ工夫がなされている。
循環器症状（徐脈等）のリスクを評価するため、特に高齢者や心疾患の既往がある患者では、投与前の心電図確認と定期的な脈拍チェックが推奨される。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

コリンエステラーゼ阻害薬：ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン

《暗記ポイント》

★重要：ChE阻害薬は全身の「副交感神経」を刺激するため、重大な副作用として「徐脈、房室ブロック、QT延長」を引き起こす。
★重要：投与初期には胃腸運動の亢進による「悪心、嘔吐、下痢」が出やすい。
高齢者では徐脈による失神・転倒リスクに十分注意する。

【正誤】 ❌

【用語解説】・N3pG-Aβ：ピログルタミン酸化アミロイドβ。アミロイドプラークのコアに多く存在し、凝集性が高く毒性が強いAβの修飾体。ドナネマブの標的。・BPSD (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia)：認知症の行動・心理症状。幻覚、妄想、焦燥、易怒性、徘徊、不潔行為など。・11β-HSD2 (11beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2)：コルチゾールを不活性なコルチゾンに変換する酵素。甘草（グリチルリチン）によって阻害される。

問題（第13/21問）❌️

【難易度】やや難／難

【問題文】メマンチン塩酸塩の薬物動態および用量調節に関する記述として、最も適切なものを1つ選べ。

【選択肢】 a. メマンチンは主に肝臓のCYP3A4で代謝されるため、マクロライド系抗菌薬などのCYP3A4阻害薬と併用する場合は、メマンチンの血中濃度上昇に伴う中枢神経抑制症状（めまい、傾眠等）に注意し、減量を考慮する。 b. メマンチンは未変化体として尿中へ排泄される腎排泄型の薬剤であるため、重度の腎機能障害（クレアチニンクリアランス30mL/min未満等）を有する患者に投与する場合は、維持量を通常の半量（1日10mg）に減量する。 c. メマンチンは消化管からの吸収過程で強力な初回通過効果を受けるため、生物学的利用能（バイオアベイラビリティ）が低く、食事の影響を強く受けることから必ず食後に投与しなければならない。

【解答・解説】

a. ❌ メマンチンは肝臓のCYP酵素（CYP3A4など）ではほとんど代謝されない。したがって、CYP阻害薬や誘導薬との併用による薬物動態学的な相互作用は臨床上問題とならない。CYP代謝を受けるのはドネペジル（CYP2D6、CYP3A4）やガランタミン（CYP2D6、CYP3A4）である。

b. ✅ メマンチンは体内でほとんど代謝されず、未変化体（薬の形のまま）として尿中へ排泄される「腎排泄型」の薬剤である。加齢や疾患によって腎機能が低下している患者では、薬が体内に蓄積しやすく、NMDA受容体の過剰なブロックによる中枢神経抑制症状（めまい、傾眠など）が強く出やすくなる。そのため、添付文書において「重度の腎機能障害患者では、維持量を1日10mg（通常量の半量）に減量する」ことが定められている。

c. ❌ メマンチンは消化管から速やかにかつほぼ完全に吸収され、初回通過効果をほとんど受けないため、生物学的利用能（バイオアベイラビリティ）は約100%と非常に高い。また、食事の影響を受けないため、食前・食後を問わず投与可能である。初回通過効果を受けやすいのはリバスチグミンであり、これを回避するためにパッチ剤として設計されている。

《同機序薬一覧》

NMDA受容体拮抗薬：メマンチン

《暗記ポイント》

★重要：メマンチンは未変化体として尿中排泄される「腎排泄型」の薬剤である。
★重要：重度の腎機能障害患者では、血中濃度上昇による「めまい」「傾眠」を防ぐため、維持量を半量（1日10mg）に減量する。
食事の影響を受けず、CYPを介した相互作用も少ない。

問題（第14/21問）❌️

【難易度】やや難／難

【問題文】アルツハイマー病の疾患修飾薬（レカネマブ、ドナネマブ）の導入前検査および適格性評価に関する記述として、最も適切なものを1つ選べ。

【選択肢】 a. 疾患修飾薬の適応は「中等度から高度のアルツハイマー型認知症」であり、導入前には必ず頭部CT検査を実施して、脳の萎縮の程度が基準を満たしていることを確認しなければならない。 b. 疾患修飾薬の導入前には、アミロイドPET検査または脳脊髄液（CSF）検査を実施し、脳内にアミロイドβの病理（蓄積）が存在することを客観的に確認することが必須要件とされている。 c. 脳脊髄液（CSF）検査において、アルツハイマー病の病理が進行している場合、脳内へのアミロイドβの沈着を反映してCSF中のAβ42濃度は「上昇」し、神経細胞死を反映してリン酸化タウ（p-tau）濃度は「低下」する。

【解答・解説】

a. ❌ 疾患修飾薬（レカネマブ、ドナネマブ）の適応は「アルツハイマー病による軽度認知障害（MCI）及び軽度認知症」である。中等度から高度に進行した状態では、すでに神経細胞の不可逆的な脱落が進んでおり、アミロイドβを除去しても臨床的なベネフィットが得られないため適応外となる。また、導入前の必須検査は頭部CT（萎縮の確認）ではなく、アミロイドPETまたはCSF検査（Aβ病理の確認）である。

b. ✅ 疾患修飾薬は、アミロイドβ（Aβ）を標的とする薬剤であるため、「本当に脳内にAβが蓄積しているか」を客観的に証明することが絶対条件となる。最適使用推進ガイドラインにおいて、投与前にアミロイドPET検査、または脳脊髄液（CSF）検査を実施し、Aβ病理の存在を確認することが必須要件として厳格に定められている。

c. ❌ CSF検査におけるバイオマーカーの変動の方向が逆である。アルツハイマー病の患者では、脳内でAβ（特にAβ42）が凝集してプラークとして沈着してしまうため、逆にCSF中に溶け出しているAβ42の濃度は「低下」する。一方で、神経細胞が壊れることによって放出されるリン酸化タウ（p-tau）や総タウ（t-tau）の濃度は、CSF中で「上昇」する。

《同機序薬一覧》

抗アミロイドβ抗体薬：レカネマブ、ドナネマブ

《暗記ポイント》

★重要：疾患修飾薬の適応は「MCI（軽度認知障害）および軽度AD」に限定される。
★重要：導入前には、アミロイドPETまたはCSF検査による「Aβ病理の確認」が必須である。
★重要：AD患者のCSF検査では、Aβ42濃度が「低下」し、リン酸化タウ（p-tau）濃度が「上昇」する。

問題（第15/21問）❌️

【難易度】やや難／難

【問題文】疾患修飾薬（レカネマブ、ドナネマブ）の重大な副作用であるARIA（アミロイド関連画像異常）に関する記述として、最も適切なものを1つ選べ。

【選択肢】 a. ARIAは、抗体薬が脳内のアミロイドβを除去する過程で生じる免疫反応により、血管透過性が亢進することで発生し、浮腫を伴うARIA-Eと微小出血を伴うARIA-Hに分類される。 b. ARIAは投与開始から数年経過した維持期に最も発現頻度が高くなるため、投与初期の画像モニタリングは不要であり、投与開始後3年目から年1回のMRI検査を実施することが推奨される。 c. ARIA-E（浮腫）が発現した場合、必ず激しい頭痛や錯乱、痙攣などの重篤な臨床症状を伴うため、画像検査を行わなくても患者の症状から容易に発見することができる。

【解答・解説】

a. ✅ ARIA（Amyloid-Related Imaging Abnormalities）は、疾患修飾薬の最も重大な副作用である。AD患者の脳内では、Aβは神経細胞の周りだけでなく「脳の血管の壁」にも沈着している（アミロイドアンギオパチー）。抗体薬がこの血管壁のAβに結合し、ミクログリアがそれを除去しようと免疫反応を起こすと、血管壁がダメージを受けて透過性が亢進する。その結果、水分が漏れ出せば「浮腫（ARIA-E）」となり、赤血球が漏れ出せば「微小出血（ARIA-H）」となる。

b. ❌ ARIAは、アミロイドβの除去が最も盛んに行われる「投与開始初期（特に最初の6ヶ月間）」に発現頻度が最も高くなる。したがって、投与初期の画像モニタリングは極めて重要であり、最適使用推進ガイドラインでは、投与前および投与中の定められた時期（例：投与開始後2、3、6ヶ月など）に必ずMRI検査を実施することが厳格に義務付けられている。

c. ❌ ARIA-E（浮腫）やARIA-H（微小出血）は、多くの場合「無症状」である。頭痛、錯乱、視覚障害などの臨床症状を伴うこともあるが、症状が出現してからでは対応が遅れる危険がある。そのため、無症状のARIAを早期に発見する目的で、定期的なMRI検査（画像モニタリング）が必須とされているのである。

《同機序薬一覧》

抗アミロイドβ抗体薬：レカネマブ、ドナネマブ

《暗記ポイント》

★重要：ARIAは、血管壁のAβに対する免疫反応により血管透過性が亢進することで生じる。
★重要：ARIAには、脳浮腫を示す「ARIA-E」と、微小出血を示す「ARIA-H」がある。
★重要：ARIAは投与開始初期に多く、無症状のことも多いため、定期的な「MRI検査」によるモニタリングが必須である。

【用語解説】・CYP3A4 (Cytochrome P450 3A4)：肝臓に存在する主要な薬物代謝酵素。多くの医薬品の代謝に関与する。・MCI (Mild Cognitive Impairment)：軽度認知障害。・CSF (Cerebrospinal Fluid)：脳脊髄液。・ARIA (Amyloid-Related Imaging Abnormalities)：アミロイド関連画像異常。-EはEdema（浮腫/浸出液貯留）、-HはHemorrhage（微小出血/ヘモジデリン沈着）を指す。

問題（第16/21問）❌️

【難易度】やや難／難

【問題文】認知症の周辺症状（BPSD）に対する抗精神病薬の使用に関する記述として、最も適切なものを1つ選べ。

【選択肢】 a. 高齢の認知症患者におけるBPSD（幻覚、妄想、興奮等）に対して非定型抗精神病薬を使用する場合、プラセボ群と比較して心血管イベントや感染症などによる死亡率が低下することが確認されているため、第一選択薬として積極的に投与すべきである。 b. レビー小体型認知症（DLB）の患者は、抗精神病薬に対して異常な過敏性を示すため、少量の投与でも重篤なパーキンソニズムの悪化や悪性症候群を引き起こす危険性が高く、原則として使用を避けるべきである。 c. 認知症患者が肺炎や尿路感染症などの身体的ストレスを契機に急激な精神・意識障害（せん妄）を呈した場合、これはBPSDの悪化とみなされるため、原因疾患の治療よりも抗精神病薬の増量を優先して行う。

【解答・解説】

a. ❌ 高齢の認知症患者に対する抗精神病薬（リスペリドン、クエチアピン等）の使用は、プラセボ群と比較して「死亡率（心血管イベントや感染症など）が1.6〜1.7倍に上昇する」ことが複数の臨床試験で確認されており、添付文書において重大な【警告】として記載されている。したがって、第一選択薬として積極的に投与すべきではなく、非薬物療法で効果不十分な場合に限り、リスクとベネフィットを慎重に考慮した上で、必要最小限の用量・期間で適応外使用される。

b. ✅ レビー小体型認知症（DLB）の患者は、ドパミン神経系の障害が背景にあるため、ドパミンD2受容体を遮断する抗精神病薬に対して異常な「過敏性」を示す。少量の投与でも、パーキンソニズム（筋強剛、振戦、無動など）が急激に悪化して嚥下困難や転倒を招いたり、最悪の場合は致死的な「悪性症候群（高熱、高度の筋強剛、意識障害）」を引き起こす危険性が高い。そのため、DLB患者への抗精神病薬の投与は原則として避けるべきである。DLBの幻視や認知機能障害に対しては、ドネペジルの使用が推奨される。

c. ❌ 高齢の認知症患者が感染症や脱水などの身体的ストレスを契機に急激な精神・意識障害を呈した場合、それはBPSDの悪化ではなく「せん妄」である可能性が高い。せん妄は「急激に発症する」「1日のうちで症状の変動が激しい」「背景に身体疾患が隠れている」という特徴を持つ。この場合、抗精神病薬を安易に増量するのではなく、まずは原因となっている身体疾患（肺炎、尿路感染症、脱水など）の特定と治療を最優先で行うことが鉄則である。

《暗記ポイント》

★重要：高齢の認知症患者に対する抗精神病薬の使用は、死亡率を上昇させるリスクがある（警告）。
★重要：DLB患者は抗精神病薬に対する過敏性があり、悪性症候群や重篤なパーキンソニズムを誘発しやすいため原則禁忌に近い。
急激な精神症状の悪化（せん妄）を見た場合、BPSDと決めつけず、感染症などの身体的要因をまず除外・治療する。

問題（第17/21問）❌

【難易度】やや難／難

【問題文】認知症治療薬の剤形選択および服薬指導に関する記述として、最も適切なものを1つ選べ。

【選択肢】 a. リバスチグミンは経皮吸収型製剤（パッチ剤）であり、肝臓での初回通過効果を回避することで血中濃度の急上昇を抑え、消化器症状（悪心・嘔吐）を軽減しているが、適用部位の皮膚症状を防ぐため毎日の貼付部位の変更が必要である。 b. ガランタミンは、消化器系の副作用を軽減するために1日1回朝食後に投与することが推奨されており、血中濃度を一定に保つために徐放性製剤としてのみ供給されている。 c. ドネペジルは、アセチルコリンエステラーゼを不可逆的に阻害するため、一度服用すると酵素活性が回復するまでに数週間を要することから、週に1回の投与で十分な効果が得られる。

【解答・解説】

a. ✅ リバスチグミンは国内の認知症治療薬で唯一の「経皮吸収型製剤（パッチ剤）」である。経口投与では初回通過効果を受けやすいが、パッチ剤にすることでこれを回避し、かつ薬物をゆっくりと一定速度で放出することで血中濃度のピーク（急上昇）を抑えている。これにより、ChE阻害薬の代表的な副作用である「悪心・嘔吐」を軽減している。一方で、適用部位の皮膚症状（紅斑、そう痒感、接触性皮膚炎）が高頻度で発生するため、「毎日貼る場所を変える（背中、上腕、胸部など）」「保湿剤を併用する」といった指導が極めて重要である。

b. ❌ ガランタミンは、消化器系の副作用（悪心・嘔吐）を軽減するため、「1日2回」朝夕食後に投与することが推奨されている（1日1回ではない）。また、徐放性製剤ではなく、普通錠や内用液、OD錠として供給されている。低用量から開始し、忍容性を確認しながら段階的に増量する用法がとられる。

c. ❌ ドネペジルは、アセチルコリンエステラーゼ（AChE）を「可逆的」に阻害する薬剤である（不可逆的ではない）。血中半減期が比較的長いため「1日1回」の投与で効果が持続するが、週1回投与の製剤ではない。不可逆的（または擬似不可逆的）に阻害するのはリバスチグミンである。

《同機序薬一覧》

コリンエステラーゼ阻害薬：ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン

《暗記ポイント》

★重要：リバスチグミン（パッチ剤）は、血中濃度の急上昇を抑えることで消化器症状を軽減している。
★重要：リバスチグミン導入時は、皮膚症状予防のため「毎日の貼付部位の変更」を必ず指導する。
ガランタミンは消化器症状軽減のため「1日2回食後」投与である。

【症例提示】患者：78歳、女性主訴：食事中のむせ込み、薬の飲み込みにくさ既往歴：アルツハイマー型認知症（5年前より）、高血圧症現病歴：5年前よりドネペジル塩酸塩錠5mg/日を内服し、認知機能の低下は緩やかであった。しかし、1ヶ月前に誤嚥性肺炎で入院して以降、嚥下機能が低下し、錠剤を飲み込む際にむせ込むことが多くなった。最近では薬を吐き出してしまうこともあり、家族から「薬を飲ませるのが大変で、治療を続けられるか不安だ」と相談があった。検査値：血清Cr 0.7mg/dL、AST 22U/L、ALT 18U/L 服用薬：・ドネペジル塩酸塩錠（アリセプト）5mg 1日1回朝食後・アムロジピンベシル酸塩錠（アムロジン）5mg 1日1回朝食後身体所見：意識清明。四肢の麻痺なし。皮膚の乾燥や発疹は認めない。

問題（第18/21問）✅

【難易度】症例問題

【問題文】病棟薬剤師として、この患者の認知症治療を継続するための対応を主治医および家族と協議する。最も適切な対応として正しいものを選べ。

【選択肢】 a. 嚥下困難があるため、ドネペジル塩酸塩錠を粉砕して投与するよう提案し、苦味による服薬拒否を防ぐために酸味の強い果汁飲料に混ぜて飲ませるよう家族に指導する。 b. 嚥下困難な患者でも治療を継続できるよう、経皮吸収型製剤であるリバスチグミン（イクセロンパッチ/リバスタッチパッチ）への切り替えを提案し、適用部位の皮膚症状を防ぐため毎日の貼付部位の変更を指導する。 c. 嚥下機能の低下はアルツハイマー型認知症が高度に進行したサインであると判断し、ドネペジルを中止して、高度ADに適応を持つメマンチン塩酸塩（メマリー）の錠剤へ変更するよう提案する。 d. 誤嚥性肺炎の既往があるため、唾液分泌を促進して嚥下機能を改善する目的で、ニコチン受容体へのアロステリック増強（APL）作用を持つガランタミン臭化水素酸塩（レミニール）への切り替えを提案する。 e. 薬の飲み込みにくさはドネペジルの副作用である錐体外路症状（パーキンソニズム）によるものと判断し、直ちにドネペジルを中止して経過観察とするよう提案する。

【解答・解説】

a. ❌ ドネペジル錠の粉砕は可能であるが、本剤は強い苦味を持つため、粉砕することで服薬拒否を助長する可能性がある。また、嚥下機能が低下している患者に対して、むせやすい液体（果汁飲料など）に混ぜて飲ませることは、さらなる誤嚥のリスクを高めるため不適切である。嚥下困難例では、剤形そのものの変更（パッチ剤やゼリー剤など）を優先して検討すべきである。

b. ✅ アルツハイマー型認知症の進行や肺炎後の体力低下により嚥下困難が生じた場合、経口薬の内服継続が困難となる。この場面で治療を中断させないための最適な選択肢が、経皮吸収型製剤（パッチ剤）である「リバスチグミン」への切り替えである。パッチ剤であれば嚥下機能に関わらず確実な投与が可能である。また、リバスチグミンは適用部位の皮膚症状（紅斑、そう痒感）が高頻度で発生するため、切り替え提案と同時に「毎日貼る場所を変えること（背中、上腕、胸部など）」を家族や看護師に指導することが、薬剤師の重要な臨床判断となる。

c. ❌ 嚥下機能の低下は肺炎による影響も考えられ、必ずしもADが高度に進行したサインとは限らない。また、メマンチンに変更したとしても、錠剤である以上は嚥下困難の問題は解決しない（メマンチンにはドライシロップもあるが、パッチ剤の方が確実性が高い）。

d. ❌ ガランタミンはAChE阻害作用とAPL作用を持つが、唾液分泌を促進して嚥下機能を改善する適応や明確なエビデンスはない。また、ガランタミンも経口薬（錠剤、OD錠、内用液）であるため、嚥下困難の根本的な解決にはならない。

e. ❌ ドネペジル（AChE阻害薬）の重大な副作用は、副交感神経刺激による徐脈や消化器症状（悪心・嘔吐）であり、錐体外路症状（パーキンソニズム）は主要な副作用ではない。嚥下困難を薬の副作用と誤認して治療を中止することは、認知機能の悪化を招くため不適切である。

【正解】b

《ガイドライン選択薬》・嚥下困難を伴う軽度〜中等度AD：リバスチグミン（イクセロンパッチ/リバスタッチパッチ）

《暗記ポイント》

★重要：嚥下困難となったAD患者の治療継続には、貼付剤である「リバスチグミン」への切り替えが有用である。
★重要：リバスチグミン導入時は、皮膚症状予防のため「毎日の貼付部位の変更」を必ず指導する。

【用語解説】・BPSD (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia)：認知症の行動・心理症状。・DLB (Dementia with Lewy Bodies)：レビー小体型認知症。・APL (Allosteric Potentiating Ligand)：アロステリック増強リガンド。

【症例提示】患者：72歳、男性主訴：幻視、小刻み歩行既往歴：レビー小体型認知症（DLB）現病歴：数ヶ月前より「部屋の隅に知らない子供がいる」と訴えるようになり（幻視）、歩行が小刻みで転びやすくなった（パーキンソニズム）。夜間に大声を出して暴れることもある（REM睡眠行動異常症）。家族が介護に疲弊しており、主治医は幻視と興奮を抑える目的で、リスペリドン（非定型抗精神病薬）の処方を検討している。検査値：特記すべき異常なし服用薬：なし身体所見：安静時振戦、歯車様強剛あり。

問題（第19/22問）✅

【難易度】症例問題

【問題文】病棟薬剤師として、この患者の治療方針について主治医と協議する。最も適切な対応として正しいものを選べ。

【選択肢】 a. 幻視や興奮などのBPSDに対しては非定型抗精神病薬が第一選択となるため、リスペリドンの処方に同意し、錐体外路症状のモニタリングを提案する。 b. DLB患者は抗精神病薬に対して異常な過敏性を示し、悪性症候群や重篤なパーキンソニズムを誘発する危険があるためリスペリドンの処方を回避し、DLBに適応を持つドネペジル塩酸塩（アリセプト）の開始を提案する。 c. 幻視はアセチルコリンの過剰が原因であるため、抗コリン作用を持つ薬剤の追加を提案し、パーキンソニズムの改善を図る。 d. DLBの進行を抑制するため、アミロイドプラークを除去する疾患修飾薬であるレカネマブ（レケンビ）の導入に向けたアミロイドPET検査を提案する。 e. 睡眠中の異常行動（REM睡眠行動異常症）に対して、睡眠薬としてベンゾジアゼピン系薬剤の大量投与を提案する。

【解答・解説】

a. ❌ 高齢の認知症患者に対する抗精神病薬の使用は、死亡率（心血管イベントや感染症など）を上昇させるリスクがあるため、第一選択とはならない。特に本症例はレビー小体型認知症（DLB）であり、抗精神病薬の投与は極めて慎重を要する（原則回避）。安易に同意することは薬剤師の監査として不適切である。

b. ✅ レビー小体型認知症（DLB）の患者は、ドパミン神経系の障害が背景にあるため、ドパミンD2受容体を遮断する抗精神病薬に対して異常な「過敏性」を示す。少量の投与でも、パーキンソニズム（筋強剛、振戦、無動など）が急激に悪化して嚥下困難や転倒を招いたり、最悪の場合は致死的な「悪性症候群（高熱、高度の筋強剛、意識障害）」を引き起こす危険性が高い。したがって、リスペリドンの処方を回避するよう疑義照会を行うのが正しい。その上で、DLBの認知機能障害および幻視に対して国内で唯一適応を持つアセチルコリンエステラーゼ阻害薬「ドネペジル」の開始を提案することが、病棟薬剤師として最も適切な臨床判断である。

c. ❌ DLBにおける幻視や認知機能障害は、アセチルコリンの「過剰」ではなく「枯渇（低下）」が関与している。したがって、抗コリン作用を持つ薬剤を投与すると、認知機能がさらに悪化し、せん妄を誘発する危険があるため禁忌に近い。治療にはアセチルコリンを増やすChE阻害薬（ドネペジル）を用いる。

d. ❌ レカネマブ（レケンビ）は、アルツハイマー病（AD）の原因であるアミロイドβ（可溶性凝集体）を標的とする疾患修飾薬である。DLBの原因タンパク質は「α-シヌクレイン」であり、レカネマブはDLBに対して適応を持たず、有効性も示されていない。

e. ❌ REM睡眠行動異常症（RBD）に対しては、環境調整を行った上で、薬物療法としてはクロナゼパム（ベンゾジアゼピン系）の「少量」投与が有効とされることがあるが、高齢者への「大量投与」は筋弛緩作用による転倒・骨折、持ち越し効果による過鎮静、せん妄のリスクが極めて高いため不適切である。

【正解】b

《ガイドライン選択薬》・DLBの認知機能障害および幻視：ドネペジル（アリセプト）

《暗記ポイント》

★重要：DLB患者は抗精神病薬に対する異常な「過敏性」があり、悪性症候群や重篤なパーキンソニズムを誘発するため原則回避する。
★重要：DLBの幻視や認知機能障害に対しては、抗精神病薬ではなく「ドネペジル」の使用を優先して提案する。

【用語解説】・DLB (Dementia with Lewy Bodies)：レビー小体型認知症。α-シヌクレインの蓄積を特徴とする。・BPSD (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia)：認知症の行動・心理症状。・REM睡眠行動異常症 (RBD)：レム睡眠中に筋緊張が低下せず、夢の内容に反応して大声を出したり暴れたりする睡眠障害。DLBに高頻度で合併する。

【出典】・認知症疾患診療ガイドライン2017（日本神経学会）・ドネペジル塩酸塩添付文書（第1版、エーザイ）・高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015（日本老年医学会）

【症例提示】患者：82歳、女性主訴：物忘れの進行、徘徊既往歴：アルツハイマー型認知症（中等度）、慢性腎臓病（CKD）現病歴：3年前よりADと診断され、ドネペジル塩酸塩錠5mg/日を服用中。最近になって徘徊や昼夜逆転が目立つようになった。主治医は中等度ADの進行抑制とBPSDのコントロールを期待して、メマンチン塩酸塩（メマリー）20mg/日の追加処方を入力した。検査値：血清Cr 1.8mg/dL、BUN 25mg/dL、推定CCr 22mL/min 服用薬：ドネペジル塩酸塩錠（アリセプト）5mg 1日1回朝食後身体所見：血圧135/80mmHg、脈拍65回/分。浮腫なし。

問題（第20/22問）✅

【難易度】症例問題

【問題文】処方監査を行った病棟薬剤師の対応として、最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. メマンチンは主に肝臓のCYP3A4で代謝されるため、腎機能低下による影響はないと判断し、そのまま調剤して「めまい」の副作用に注意するよう指導する。 b. メマンチンは腎排泄型の薬剤であり、CCr 22mL/minの重度腎機能障害患者では血中濃度が過剰に上昇する危険があるため、維持量を半量（10mg/日）に減量するよう主治医に疑義照会する。 c. ドネペジルとメマンチンの併用は、両者が同じアセチルコリンエステラーゼ阻害作用を持つため禁忌であると判断し、メマンチンの処方削除を提案する。 d. 腎機能低下患者ではメマンチンの初回通過効果が強く現れるため、経皮吸収型製剤であるリバスチグミンパッチへの変更を提案する。 e. メマンチンはNMDA受容体を完全に遮断して正常な記憶形成を阻害するため、認知機能のさらなる悪化を防ぐ目的で処方の中止を提案する。

【解答・解説】

a. ❌ メマンチンは肝臓のCYP酵素ではほとんど代謝されず、未変化体として尿中へ排泄される「腎排泄型」の薬剤である。したがって、腎機能低下による影響を強く受けるため、そのまま調剤することは過量投与（中枢神経抑制症状の誘発）につながり不適切である。

b. ✅ メマンチンは腎排泄型の薬剤である。本症例の患者は推定CCrが22mL/minであり、「重度の腎機能障害（CCr 30mL/min未満）」に該当する。この状態の患者に通常量（維持量20mg/日）を投与すると、薬が体内に蓄積し、NMDA受容体の過剰なブロックによる中枢神経抑制症状（めまい、傾眠など）が強く発現し、転倒などの重大な事故につながる危険がある。したがって、添付文書の定めに従い「維持量を1日10mg（通常量の半量）に減量する」よう主治医に疑義照会を行うことが、薬剤師として最も適切な対応である。

c. ❌ ドネペジルは「アセチルコリンエステラーゼ（AChE）阻害薬」であり、メマンチンは「NMDA受容体拮抗薬」である。両者は作用機序が全く異なるため、併用は禁忌ではなく、むしろ中等度〜高度ADにおいて相加的な効果を期待して積極的に併用される標準的な治療法である。

d. ❌ メマンチンは消化管からほぼ完全に吸収され、初回通過効果をほとんど受けない（バイオアベイラビリティ約100%）。初回通過効果を回避するためにパッチ剤となっているのはリバスチグミンである。また、リバスチグミンに変更しても腎機能低下に対する用量調節の問題は解決しない。

e. ❌ メマンチンはNMDA受容体を「非競合的」に拮抗（チャネルブロック）する薬剤であり、持続的なノイズ（過剰なCa²⁺流入）のみを遮断し、正常な記憶形成に必要な強いシグナルは通すという特性を持つ。したがって「完全に遮断して正常な記憶形成を阻害する」という記述は誤りである。

【正解】b

《ガイドライン選択薬》・中等度〜高度AD：ドネペジル等のChE阻害薬とメマンチンの併用

《暗記ポイント》

★重要：メマンチン導入時は必ず「腎機能（CCr）」を確認し、重度腎機能障害（CCr 30mL/min未満）があれば維持量を半量（10mg/日）に減量する。
★重要：メマンチンは未変化体として尿中排泄される「腎排泄型」の薬剤である。
メマンチンとChE阻害薬（ドネペジル等）は作用機序が異なるため併用可能である。

【用語解説】・CCr (Creatinine Clearance)：クレアチニンクリアランス。腎臓の老廃物排泄能力を示す指標。・NMDA (N-methyl-D-aspartate)：N-メチル-D-アスパラギン酸。

【出典】・メマンチン塩酸塩添付文書（第1版、第一三共）・認知症疾患診療ガイドライン2017（日本神経学会）

【症例提示】患者：68歳、男性主訴：最近の出来事を忘れる、仕事でのミスが増えた既往歴：高血圧症現病歴：1年前から物忘れが目立つようになり受診。MMSEスコアは24点。頭部MRIで軽度の海馬萎縮を認める。主治医は「アルツハイマー病による軽度認知障害（MCI）」と診断し、疾患修飾薬であるレカネマブ（レケンビ）の導入を検討している。検査値：特記すべき異常なし服用薬：アムロジピンベシル酸塩錠（アムロジン）5mg 1日1回朝食後身体所見：神経学的異常所見なし。

問題（第21/22問）❌

【難易度】症例問題

【問題文】レカネマブ導入に向けたカンファレンスにおいて、病棟薬剤師が確認・提案すべき事項として最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. レカネマブはアミロイドプラークに存在するN3pG-Aβを標的とするため、プラークが消失した時点で投与を完了（中止）する計画を事前に立てるよう提案する。 b. 疾患修飾薬の導入にはAβ病理の客観的証明が必須であるため、投与前にアミロイドPETまたは脳脊髄液（CSF）検査が実施されているかを確認し、投与中はARIA（浮腫・微小出血）を早期発見するための定期的なMRI検査のスケジュールを管理する。 c. レカネマブは中等度から高度のADに対して最も高い有効性を示すため、MMSEスコアが24点の現在の状態では適応外であると指摘し、症状がさらに進行するまで投与を待つよう提案する。 d. レカネマブの重大な副作用は副交感神経刺激による徐脈や房室ブロックであるため、投与前および投与中の定期的な心電図検査の実施を提案する。 e. レカネマブは経口投与可能な低分子化合物であり、血液脳関門（BBB）を容易に通過するため、外来での内服治療として処方設計を行うよう提案する。

【解答・解説】

a. ❌ 「アミロイドプラーク（N3pG-Aβ）を標的とし、プラーク消失で投与を完了する」のは、もう一つの疾患修飾薬である「ドナネマブ（ケサンラ）」の特徴である。レカネマブは「可溶性Aβ凝集体（プロトフィブリル）」を標的としており、投与完了の基準は設定されておらず、原則として継続投与となる。

b. ✅ レカネマブ（レケンビ）は、アルツハイマー病の根本原因であるアミロイドβ（Aβ）を除去する疾患修飾薬である。最適使用推進ガイドラインにおいて、投与前には必ずアミロイドPETまたは脳脊髄液（CSF）検査を実施し、「脳内にAβ病理が存在すること」を客観的に証明することが必須要件とされている。また、重大な副作用として免疫反応に伴う血管透過性亢進による「ARIA（ARIA-E：浮腫、ARIA-H：微小出血）」が存在する。ARIAは無症状のことも多く、特に投与開始初期に発現しやすいため、投与前および投与中の定められた時期（例：2、3、6ヶ月など）に定期的なMRI検査を実施し、早期発見に努めることが薬剤師の重要な管理業務となる。

c. ❌ レカネマブの適応は「アルツハイマー病による軽度認知障害（MCI）及び軽度認知症」である。中等度から高度に進行した状態では、すでに神経細胞の不可逆的な脱落が進んでおり適応外となる。本症例はMMSE 24点のMCIであり、まさにレカネマブの最適な導入対象である。症状が進行するのを待つのは完全に誤りである。

d. ❌ 副交感神経刺激による徐脈や房室ブロックは、ドネペジルなどの「コリンエステラーゼ阻害薬」の重大な副作用である。レカネマブの重大な副作用はARIAやInfusion reaction（注入時反応）であり、心電図ではなくMRIによるモニタリングが必要である。

e. ❌ レカネマブはモノクローナル抗体（IgG）であり、巨大な高分子タンパク質であるため経口投与はできず（消化管で分解される）、点滴静注で投与される。また、血液脳関門（BBB）を容易には通過できず、受容体介在性トランスサイトーシス等の機構を利用して微量が脳内に移行する。

【正解】b

《ガイドライン選択薬》・アルツハイマー病によるMCIおよび軽度AD：レカネマブ（レケンビ）、ドナネマブ（ケサンラ）

《暗記ポイント》

★重要：疾患修飾薬（レカネマブ等）の適応は「MCIまたは軽度AD」に限定され、アミロイドPET等によるAβ病理の確認が必須である。
★重要：重大な副作用であるARIA（ARIA-E、ARIA-H）を早期発見するため、投与前および投与中の定期的な「MRI検査」の実施を監査・管理する。

【用語解説】・MCI (Mild Cognitive Impairment)：軽度認知障害。・MMSE (Mini-Mental State Examination)：認知機能評価尺度。30点満点で、一般的に23点以下で認知症が疑われる。・ARIA (Amyloid-Related Imaging Abnormalities)：アミロイド関連画像異常。

【出典】・レカネマブ（遺伝子組換え）製剤の最適使用推進ガイドライン（令和5年12月、厚生労働省）・アルツハイマー病の疾患修飾薬の適正使用ガイドライン（最新版）・レカネマブ添付文書（第1版、エーザイ）

【症例提示】患者：85歳、女性主訴：足に力が入らない、足がつる既往歴：アルツハイマー型認知症（中等度）、高血圧症現病歴：1ヶ月前より「財布を盗まれた」という妄想や、介護者に対する易怒性（怒りっぽさ）などのBPSDが顕著となったため、主治医により抑肝散エキス顆粒7.5g/日が処方された。BPSDは徐々に落ち着いてきたが、数日前から「足に力が入らなくて歩きにくい」「夜中に足がよくつる（こむら返り）」と訴えるようになった。検査値：血清Cr 0.8mg/dL、AST 24U/L、ALT 20U/L（※直近の電解質検査データなし）服用薬：・ドネペジル塩酸塩錠（アリセプト）5mg 1日1回朝食後・アムロジピンベシル酸塩錠（アムロジン）5mg 1日1回朝食後・抑肝散エキス顆粒（ツムラ抑肝散）7.5g 1日3回毎食前身体所見：血圧158/92mmHg（以前は130/80程度で安定）、下腿に軽度の浮腫あり。意識清明。

問題（第22/22問）❌

【難易度】症例問題

【問題文】病棟薬剤師として、この患者の症状の原因を推測し、主治医に提案する内容として最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. 抑肝散に含まれる甘草（グリチルリチン）による偽アルドステロン症を疑い、直ちに血清カリウム値の測定を行い、低カリウム血症が確認されれば抑肝散の休薬を提案する。 b. ドネペジルによる副交感神経刺激症状（徐脈・血圧低下）の代償反応として血圧が上昇していると判断し、ドネペジルの減量と心電図検査の実施を提案する。 c. 抑肝散の主成分である釣藤鈎（ちょうとうこう）による錐体外路症状（パーキンソニズム）を疑い、抗パーキンソン病薬の追加処方を提案する。 d. アムロジピンと抑肝散の相互作用によりアムロジピンの血中濃度が低下し、高血圧が悪化していると判断して、降圧薬の増量を提案する。 e. BPSDの悪化に伴う身体的ストレスが原因であると判断し、抑肝散からより強力な鎮静作用を持つ非定型抗精神病薬（リスペリドン等）への変更を提案する。

【解答・解説】

a. ✅ 抑肝散は認知症のBPSD（幻覚、妄想、焦燥、易怒性など）に対して広く用いられる漢方薬であるが、構成生薬として「甘草（カンゾウ）」を含んでいる。甘草の主成分であるグリチルリチンは、体内で11β-HSD2酵素を阻害し、コルチゾールの蓄積を招くことでミネラルコルチコイド受容体を過剰刺激する。その結果、アルドステロンが過剰に分泌された時と同じ状態になる「偽アルドステロン症」を引き起こす。偽アルドステロン症の三大症状は「低カリウム血症（四肢の脱力、筋肉痛、こむら返り）」「血圧上昇」「浮腫」である。本症例の患者は、抑肝散開始後にまさにこれらの症状（足の脱力、こむら返り、血圧上昇、下腿浮腫）を呈しており、偽アルドステロン症の発症が強く疑われる。高齢者は特に発症リスクが高いため、薬剤師は直ちに「血清カリウム値」の検査を提案し、低カリウム血症が確認されれば被疑薬である抑肝散の休薬（および必要に応じたカリウム補給）を主治医に提案するのが最も適切な臨床判断である。

b. ❌ ドネペジル（ChE阻害薬）の重大な副作用は副交感神経刺激による「徐脈」や「血圧低下」であるが、その代償反応として著明な血圧上昇や四肢の脱力、浮腫が起こるという機序は一般的ではない。本症例の症状セット（脱力＋血圧上昇＋浮腫）は偽アルドステロン症の典型像である。

c. ❌ 抑肝散の構成生薬である釣藤鈎（ちょうとうこう）や柴胡（さいこ）は神経の興奮を鎮める作用を持つが、錐体外路症状（パーキンソニズム）を引き起こす主要な原因とはならない。また、パーキンソニズムの症状は安静時振戦や筋強剛であり、「足がつる」「血圧上昇」といった本症例の症状とは合致しない。

d. ❌ アムロジピン（CYP3A4基質）と抑肝散の間に、血中濃度を低下させるような臨床的に重大な薬物動態学的相互作用は知られていない。血圧上昇の原因は、偽アルドステロン症によるナトリウムと水の貯留である。

e. ❌ 患者のBPSD（妄想、易怒性）は抑肝散によって「徐々に落ち着いてきている」と記載されており、BPSDの悪化と判断するのは誤りである。また、高齢の認知症患者に対する抗精神病薬の投与は死亡率上昇のリスク（警告）があるため、身体的副作用（偽アルドステロン症）が出たからといって安易に抗精神病薬へ変更することは不適切である。

【正解】a

《ガイドライン選択薬》・BPSD（易怒性、興奮、幻覚等）に対する漢方薬：抑肝散

《暗記ポイント》

★重要：抑肝散の服用患者で「四肢の脱力」「こむら返り」「血圧上昇」「浮腫」を認めた場合、甘草による「偽アルドステロン症」を疑う。
★重要：偽アルドステロン症を疑った場合は、直ちに「血清カリウム値（低カリウム血症）」を確認し、被疑薬の休薬を提案する。
高齢者は偽アルドステロン症の発症リスクが高いため、定期的なモニタリングが必須である。

【用語解説】・BPSD (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia)：認知症の行動・心理症状。・11β-HSD2 (11beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2)：コルチゾールを不活性なコルチゾンに変換する酵素。甘草（グリチルリチン）によって阻害される。

【出典】・ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）添付文書（第1版、ツムラ）・高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015（日本老年医学会）

フェーズ3（実出題）およびフェーズ4（継続出題）はすべて完了しました。想定された全22問（一問一答12問、一問三肢5問、症例問題5問）の出題が完了し、当該小項目「認知症疾患の病態及び薬物療法について理解している。」に関する知識の100%網羅を達成しました。