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【解説】病院横断的なチーム医療について

病院横断的なチーム医療について

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【解説】病院横断的なチーム医療について

問題（第1/19問）

【出題基準】大項目：Ⅲ. チーム医療を実践する中項目：Ⅲ-2：連携小項目：病院横断的なチーム医療について理解している。

【難易度】標準

【問題文】

診療報酬における医療従事者の配置要件に関する記述として、正しいか誤っているか答えよ。

【選択肢】

「専従」とは、当該業務を専ら担当している状態を指し、所定の労働時間内に他の業務（調剤業務や病棟業務など）と兼務することが認められている。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》本記述は誤りである。他の業務との兼務が認められているのは「専任」であり、「専従」は原則として兼務が認められない。

《核心》

専従（せんじゅう）：その業務に「専ら従事している」状態を指す。原則として、所定の労働時間のすべてを当該チームの業務に充てる必要があり、他の業務（通常の調剤業務や病棟業務など）との兼務は認められない。
専任（せんにん）：その業務を「担当している」状態を指す。チームの業務を行う時間が確保されていれば、空いた時間に他の業務と兼務することが可能である。

《周辺知識》

現在の診療報酬制度において、ICT、AST、NST、PCTなどの主要な横断的チーム医療における薬剤師の配置要件は、人員確保の観点から大半が「専任」で算定可能とされている。
施設基準の届出において、この「専従」と「専任」の定義を誤って解釈し、専従要件の業務と他業務を兼務させた場合、診療報酬の返還請求（適時調査での指摘）の対象となるため、実務上極めて重要な概念である。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：専従＝一つの業務に専念する（兼務不可）。
★重要：専任＝担当業務をこなしつつ、他業務も行う（兼務可能）。
チーム医療の薬剤師配置要件は、原則として「専任」で可。

【正誤】 ❌

問題（第2/19問）

【難易度】標準

【問題文】

感染対策向上加算に係る感染制御チーム（ICT）の要件に関する記述として、正しいか誤っているか答えよ。

【選択肢】

感染制御チーム（ICT）に配置される薬剤師は、感染制御に関する適切な研修を修了した専任の薬剤師であることが求められる。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》本記述は正しい。ICTにおける薬剤師の配置要件は「感染制御に関する適切な研修を修了した専任の薬剤師」である。

《核心》

感染対策向上加算を算定するための感染制御チーム（ICT）には、専任の医師、専任の看護師、専任の薬剤師、専任の臨床検査技師等の配置が必須である。
薬剤師に対する要件は、「感染制御に関する適切な研修を修了した専任の薬剤師」と規定されている。
ICTの主な役割は、院内全体のアウトブレイク対応、消毒薬の適正使用推進、環境ラウンド、アンチバイオグラム（施設内の細菌の薬剤感受性率をまとめた表）の作成・評価など、病院全体を感染から守る「防御」の機能である。

《周辺知識》

感染対策向上加算は、医療機関の機能に応じて1〜3に区分されており、加算1の施設は地域の感染対策の拠点として、他の医療機関（加算2、3の施設）と連携し、カンファレンスや訓練を実施する義務がある。
薬剤師は、アルコール消毒薬が有効なウイルス（エンベロープあり）と無効なウイルス（ノロウイルス等のエンベロープなし）の違いなど、微生物学・有機化学の知識を活かして消毒薬の選定に関与する。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：ICTの薬剤師要件：感染制御に関する適切な研修を修了した「専任」の薬剤師。
★重要：ICTの役割：アウトブレイク対応、消毒薬管理、環境ラウンド、アンチバイオグラム作成。

【正誤】 ✅

問題（第3/19問）

【難易度】標準

【問題文】

抗菌薬適正使用体制加算に係る抗菌薬適正使用支援チーム（AST）の要件に関する記述として、正しいか誤っているか答えよ。

【選択肢】

抗菌薬適正使用支援チーム（AST）に配置される薬剤師は、適切な研修を修了した専任の薬剤師であればよく、感染症治療に関する実務経験年数は問われない。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》本記述は誤りである。ASTに配置される薬剤師には、研修修了に加えて「感染症治療の経験を3年以上有する」ことが明記されている。

《核心》

抗菌薬適正使用体制加算を算定するための抗菌薬適正使用支援チーム（AST）において、薬剤師の配置要件は「感染症治療の経験を3年以上有する専任の薬剤師であって、適切な研修を修了した者」と厳格に規定されている。
他の多くのチーム医療（ICT、NST、PCT等）では「適切な研修を修了した専任の薬剤師」とだけ規定されているのに対し、ASTでは明確に「3年以上の経験」が求められる点が最大の特徴である。
ASTの主な役割は、広域抗菌薬（カルバペネム系、抗MRSA薬等）の届出・許可制の運用、TDM（薬物血中濃度モニタリング）の実施、血液培養結果に基づくde-escalation（より狭域な抗菌薬への変更）の提案など、個別症例に対する「攻撃（治療の最適化）」の機能である。

《周辺知識》

ASTの薬剤師は、PK/PD理論（Time above MIC、Cmax/MIC、AUC/MIC）や腎機能評価（Cockcroft-Gault式によるCcr推算）を駆使して、医師に具体的な投与量・投与間隔を提案する高度な臨床能力が求められるため、実務経験が要件化されている。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：ASTの薬剤師要件：感染症治療の経験を3年以上有する「専任」の薬剤師（＋研修修了）。
★重要：ASTの役割：広域抗菌薬の届出・許可制、TDM、de-escalationの提案。
比較：ICTの要件には「経験年数」の明記はない。AST特有の要件として暗記する。

【正誤】 ❌

【用語解説】・ICT（Infection Control Team）：感染制御チーム。院内感染対策を主導する多職種チーム。・AST（Antimicrobial Stewardship Team）：抗菌薬適正使用支援チーム。個々の患者の抗菌薬治療の最適化を支援する多職種チーム。・アンチバイオグラム：施設内で分離された細菌の、各種抗菌薬に対する感受性率（効きやすさ）をまとめた集計表。経験的治療（エンピリック治療）の薬剤選択の根拠となる。・TDM（Therapeutic Drug Monitoring）：薬物血中濃度モニタリング。血中濃度を測定し、有効かつ安全な投与設計を行うこと。・de-escalation（ディ・エスカレーション）：広域スペクトルの抗菌薬で治療を開始した後、起炎菌が判明した段階で、その菌に有効なより狭いスペクトルの抗菌薬へ変更すること。耐性菌の出現を防ぐために重要。

問題（第4/19問）

【難易度】標準

【問題文】

栄養サポートチーム加算に係る栄養サポートチーム（NST）の要件に関する記述として、正しいか誤っているか答えよ。

【選択肢】

栄養サポートチーム（NST）に配置される薬剤師は、栄養管理に関する所定の研修を修了した専任の薬剤師であることが求められる。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》本記述は正しい。NSTにおける薬剤師の配置要件は「栄養管理に関する所定の研修を修了した専任の薬剤師」である。

《核心》

栄養サポートチーム加算を算定するためのNSTには、専任の医師、専任の看護師、専任の薬剤師、専任の管理栄養士の配置が必須である。
薬剤師に対する要件は、「栄養管理に関する所定の研修を修了した専任の薬剤師」と規定されている。
NSTの主な役割は、低栄養患者や長期絶食患者に対する静脈栄養・経腸栄養の処方設計、栄養状態の評価、および合併症の予防である。

《周辺知識》

薬剤師は物理化学や生化学の知識を活かし、中心静脈栄養（TPN）におけるカルシウムとリンの配合変化（沈殿）の回避や、アミノ酸と還元糖によるメイラード反応を考慮したキット製剤の選択に関与する。
また、長期絶食患者への急激な糖質投与によって生じる致死的な「リフィーディング症候群（低リン血症、低カリウム血症等）」の予防や、TPN施行時のビタミンB1欠乏による乳酸アシドーシス（ウェルニッケ脳症）を防ぐための処方提案を行う。
肝硬変患者に対しては、フィッシャー比（BCAA/AAA比）の低下を改善するため、分岐鎖アミノ酸（BCAA）を豊富に含む製剤を提案する。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：NSTの薬剤師要件：栄養管理に関する所定の研修を修了した「専任」の薬剤師。
★重要：NSTにおける薬剤師の役割：輸液の処方設計、配合変化（CaとPの沈殿等）の回避。
★重要：リフィーディング症候群：長期低栄養からの急激な栄養補給で生じる。低リン血症に注意。

【正誤】 ✅

問題（第5/19問）

【難易度】標準

【問題文】

緩和ケア診療加算に係る緩和ケアチーム（PCT）の要件に関する記述として、正しいか誤っているか答えよ。

【選択肢】

緩和ケアチーム（PCT）に配置される薬剤師は、緩和ケアに関する所定の研修を修了した専従の薬剤師でなければならない。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》本記述は誤りである。PCTに配置される薬剤師は「専従」ではなく「専任」で算定可能である。

《核心》

緩和ケア診療加算を算定するための緩和ケアチーム（PCT）において、薬剤師の配置要件は「緩和ケアに関する所定の研修を修了した専任の薬剤師」と規定されている。
専従（その業務のみを行う）ではなく、専任（他の業務と兼務可能）であるため、病棟業務や調剤業務と並行してPCTの活動を行うことができる。

《周辺知識》

PCTの主な役割は、がん患者などの身体的・精神的苦痛を和らげることである。
薬剤師は、WHO方式がん疼痛治療法に基づき、オピオイド（医療用麻薬）の導入や用量調整を行う。
オピオイド導入時には、耐性が形成されない「便秘」に対する継続的な下剤（酸化マグネシウムや末梢性μオピオイド受容体拮抗薬など）の併用と、数日で耐性が形成される「悪心・嘔吐」に対する初期の制吐薬（プロクロルペラジンなど）の併用を提案する。
また、突出痛に対するレスキュー薬の用量設定（1日定時投与量の1/6〜1/8）や、オピオイドスイッチング（換算）の計算を担う。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：PCTの薬剤師要件：緩和ケアに関する所定の研修を修了した「専任」の薬剤師。
★重要：オピオイドの副作用と耐性：便秘（耐性なし・継続的下剤必須）、悪心・嘔吐（耐性あり・初期のみ制吐薬）。
★重要：レスキュー薬の用量：1日定時投与量の1/6〜1/8。

【正誤】 ❌

問題（第6/19問）

【難易度】標準

【問題文】

精神科リエゾンチーム加算に係る精神科リエゾンチームの要件に関する記述として、正しいか誤っているか答えよ。

【選択肢】

精神科リエゾンチームに配置される薬剤師は、精神科薬物療法に関する適切な研修を修了した専任の薬剤師であることが求められる。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》本記述は正しい。精神科リエゾンチームにおける薬剤師の配置要件は「精神科薬物療法に関する適切な研修を修了した専任の薬剤師」である。

《核心》

精神科リエゾンチーム加算を算定するためのチームには、専任の精神科医師、専任の看護師、専任の薬剤師等の配置が必須である。
薬剤師に対する要件は、「精神科薬物療法に関する適切な研修を修了した専任の薬剤師」と規定されている。
精神科リエゾンチームの主な役割は、一般病棟に入院中の患者（身体疾患を有する患者）に生じる「せん妄」や「抑うつ」などの精神症状に対し、専門的な介入を行うことである。

《周辺知識》

薬剤師は、せん妄の誘発要因となる薬剤（ベンゾジアゼピン系睡眠薬、抗コリン薬、H2受容体拮抗薬など）をスクリーニングし、中止や他薬への変更を提案する。
せん妄が発症し薬物療法が必要な場合は、抗精神病薬（ドパミンD2受容体拮抗薬）の適切な用量設定を行い、錐体外路症状（EPS）やQT延長などの副作用モニタリングを実施する。
精神科領域の薬剤は多剤併用（ポリファーマシー）に陥りやすいため、処方のシンプル化を図ることも重要な役割である。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：精神科リエゾンチームの薬剤師要件：精神科薬物療法に関する適切な研修を修了した「専任」の薬剤師。
★重要：精神科リエゾンチームの役割：一般病棟のせん妄・抑うつ対策、向精神薬の適正使用、多剤併用の回避。
★重要：せん妄の誘発薬：ベンゾジアゼピン系睡眠薬、抗コリン薬、H2受容体拮抗薬。

【正誤】 ✅

【用語解説】・NST（Nutrition Support Team）：栄養サポートチーム。患者の栄養状態を評価し、適切な栄養療法を支援する多職種チーム。・PCT（Palliative Care Team）：緩和ケアチーム。がん等の重い病気を抱える患者やその家族の、身体的・精神的な苦痛を和らげるための多職種チーム。・リフィーディング症候群（Refeeding syndrome）：慢性的な低栄養状態の患者に急激に栄養（特に糖質）を投与した際に生じる代謝合併症。インスリン分泌に伴い、血中のリン、カリウム、マグネシウムが細胞内に急激に取り込まれ、重篤な低リン血症等を引き起こす。・レスキュー薬：がん性疼痛において、持続する痛み（ベースラインの痛み）を抑える定時薬とは別に、一時的に強くなる痛み（突出痛）に対して頓服で使用する速効性の鎮痛薬。・せん妄：身体疾患、手術、薬剤などを原因として、急激に発症する軽度の意識混濁と幻覚・錯覚、興奮などを伴う精神症状。認知症とは異なり、原因を取り除けば可逆的であることが多い。

問題（第7/19問）

【難易度】標準

【問題文】

認知症ケア加算に係る認知症ケアチームの要件に関する記述として、正しいか誤っているか答えよ。

【選択肢】

認知症ケアチームに配置される薬剤師は、認知症患者の薬物療法に関する適切な研修を修了した専任の薬剤師であることが求められる。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》本記述は正しい。認知症ケアチームにおける薬剤師の配置要件は「認知症患者の薬物療法に関する適切な研修を修了した専任の薬剤師」である。

《核心》

認知症ケア加算を算定するための認知症ケアチームには、専任の医師、専任の看護師、専任の社会福祉士等に加え、専任の薬剤師等の配置が求められる（※加算の区分により要件の詳細は異なるが、薬剤師が参画する場合は「適切な研修を修了した専任の薬剤師」とされる）。
認知症ケアチームの主な役割は、身体疾患の治療のために一般病棟に入院した認知症患者に対し、環境の変化によるBPSD（行動・心理症状）の悪化を防ぎ、身体拘束を低減することである。

《周辺知識》

薬剤師は、BPSD（暴言、暴力、徘徊、不眠など）に対して、安易な抗精神病薬の投与（化学的拘束）を避けるよう介入する。
まずは環境調整や痛みの除去などの非薬物療法を優先し、薬物療法が必要な場合でも、漢方薬（抑肝散など）の活用や、抗精神病薬の最小量・短期間での使用を提案する。
漢方医学の「証」の概念に基づき、虚弱な患者の「気」の高ぶりを抑える目的で抑肝散が選択されることが多い。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：認知症ケアチームの薬剤師要件：認知症患者の薬物療法に関する適切な研修を修了した「専任」の薬剤師。
★重要：認知症ケアチームの役割：BPSDの予防・対応、身体拘束（化学的拘束を含む）の低減。
★重要：BPSDへの薬物療法：非薬物療法を優先。薬物療法時は抑肝散の活用や抗精神病薬の最小化を図る。

【正誤】 ✅

問題（第8/19問）

【難易度】標準

【問題文】

褥瘡ハイリスク患者ケア加算における薬剤師の役割に関する記述として、正しいか誤っているか答えよ。

【選択肢】

薬剤師は、褥瘡の状態（DESIGN-R）を評価した上で、滲出液が多い時期には保湿性の高い乳剤性基剤を、乾燥して肉芽が形成される時期には吸水性の高いマクロゴール基剤を選択するよう提案する。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》本記述は誤りである。基剤の選択が逆である。滲出液が多い時期には「吸水性の高いマクロゴール基剤」を、乾燥している時期には「保湿性の高い乳剤性基剤」を選択する。

《核心》

褥瘡対策チーム（褥瘡ハイリスク患者ケア加算）において、薬剤師は外用薬の適切な基剤選択に深く関与する。
褥瘡の局所治療では、創部の湿潤環境を適切に保つことが治癒を促進する。
黒色期・黄色期（滲出液が多い時期）：過剰な水分を吸収し、感染を防ぐ必要があるため、吸水性の高いマクロゴール基剤（ユーパスタ軟膏など）を選択する。
赤色期・白色期（乾燥し、肉芽が形成される時期）：創部を保護し、適度な湿潤環境を保つ必要があるため、保湿性の高い乳剤性基剤（アクトシン軟膏など）や油脂性基剤を選択する。

《周辺知識》

褥瘡の評価には「DESIGN-R」というツールが用いられる（深さ、滲出液、大きさ、炎症/感染、肉芽組織、壊死組織、ポケットの7項目を評価）。
局所治療だけでなく、NST（栄養サポートチーム）と連携し、創傷治癒に必要なタンパク質、亜鉛、ビタミンCなどの全身的な栄養状態の改善を図ることも薬剤師の重要な役割である。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：滲出液が多い褥瘡：吸水性の高い「マクロゴール基剤」を選択。
★重要：乾燥・肉芽形成期の褥瘡：保湿性の高い「乳剤性基剤」や「油脂性基剤」を選択。
DESIGN-R：褥瘡の状態を評価する指標。薬剤師はこの評価に基づき外用薬を提案する。

【正誤】 ❌

問題（第9/19問）

【難易度】標準

【問題文】

入退院支援加算に係る入退院支援チームの要件と役割に関する記述として、正しいか誤っているか答えよ。

【選択肢】

入退院支援チームに配置される薬剤師は、専任の薬剤師であることが求められ、入院前の持参薬鑑別や術前休薬の確認、退院時の地域連携薬局への情報提供などを担う。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》本記述は正しい。入退院支援加算における薬剤師の配置要件は「専任の薬剤師」であり、記載されている業務内容は入退院支援における薬剤師の主要な役割である。

《核心》

入退院支援加算を算定するためのチームには、専任の医師、専任の看護師、専任の社会福祉士等に加え、専任の薬剤師の配置が求められる。
入院前（予定入院時）の役割：持参薬鑑別を行い、手術や検査に影響を与える薬剤（抗血小板薬、抗凝固薬、SGLT2阻害薬、経口避妊薬など）の休薬期間を医師に提示する。
入院中の役割：高齢者のポリファーマシー（多剤服用）を見直し、潜在的に不適切な薬剤（PIMs）の減量・中止を提案する。
退院時の役割：入院中の処方変更の理由や今後の服薬上の注意点を記載した「退院時薬剤情報提供書」を作成し、患者のかかりつけ薬剤師（地域連携薬局）へ情報提供を行う。

《周辺知識》

SGLT2阻害薬は、周術期の絶食等により正常血糖ケトアシドーシスを引き起こすリスクがあるため、術前の休薬が必要である。
経口避妊薬（低用量ピル）は、術後の深部静脈血栓症（DVT）のリスクを高めるため、術前4週間の休薬が推奨される。
退院時薬剤情報提供書による情報伝達は、地域包括ケアシステムにおける薬物療法のシームレスな継続（切れ目のない医療）を実現するために不可欠である。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：入退院支援チームの薬剤師要件：「専任」の薬剤師。
★重要：術前休薬の確認：抗血栓薬（出血）、SGLT2阻害薬（ケトアシドーシス）、経口避妊薬（血栓症）などに注意。
★重要：退院時薬剤情報提供書：入院中の処方変更理由などを記載し、地域連携薬局（かかりつけ薬剤師）へ情報提供する。

【正誤】 ✅

【用語解説】・BPSD（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia）：認知症の行動・心理症状。暴言、暴力、徘徊、不潔行為、幻覚、妄想などを指す。中核症状（記憶障害など）とは区別される。・DESIGN-R：日本褥瘡学会が開発した褥瘡状態評価スケール。D（深さ）、E（滲出液）、S（大きさ）、I（炎症/感染）、G（肉芽組織）、N（壊死組織）、P（ポケット）の頭文字。・ポリファーマシー：単に服用する薬剤数が多いだけでなく、それに関連して薬物有害事象の増加、服薬過誤、服薬アドヒアランス低下などを引き起こしている状態。・地域連携薬局：外来受診時だけではなく、在宅医療への対応や入退院時を含め、他の医療提供施設との服薬情報の一元的・継続的な情報連携に対応できる薬局として、都道府県知事の認定を受けた薬局。

問題（第10/19問）

【難易度】標準

【問題文】

医療安全対策加算に係る医療安全管理チームの要件に関する記述として、正しいか誤っているか答えよ。

【選択肢】

医療安全管理チームに配置される薬剤師は、医療安全対策に係る適切な研修を修了した専任の薬剤師であることが求められる。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》本記述は正しい。医療安全対策加算における薬剤師の配置要件は「医療安全対策に係る適切な研修を修了した専任の薬剤師」である。

《核心》

医療安全対策加算を算定するための医療安全管理部門（チーム）には、専任の医師、専任の看護師、専任の薬剤師等の配置が必須である。
薬剤師に対する要件は、「医療安全対策に係る適切な研修を修了した専任の薬剤師」と規定されている。
医療安全管理チーム（GRM：ゼネラルリスクマネージャー等）の主な役割は、院内で発生したインシデント・アクシデントレポートの収集・分析、再発防止策の立案、および職員への安全教育である。

《周辺知識》

薬剤師は特に「医薬品安全管理責任者」と連携し、医薬品の安全使用のための業務手順書の作成や、その遵守状況の確認を行う。
ハイリスク薬（抗がん剤、抗凝固薬、インスリン製剤など）の取り扱いルールの策定や、類似名称・外観類似薬の取り違え防止策（配置の工夫、アラート表示など）の立案において、薬剤師の専門知識が不可欠である。
日病薬が推進する「プレアボイド報告制度（薬剤師の介入により薬物有害事象を回避・軽減した事例の報告）」も、医療安全を推進する重要な活動の一つである。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：医療安全管理チームの薬剤師要件：医療安全対策に係る適切な研修を修了した「専任」の薬剤師。
★重要：医療安全管理チームの役割：インシデント分析、再発防止策の立案、医薬品安全使用手順書の管理。
プレアボイド：薬剤師が薬物有害事象を未然に回避、あるいは軽減した事例のこと。

【正誤】 ✅

問題（第11/19問）

【難易度】やや難／難

【問題文】

感染制御チーム（ICT）と抗菌薬適正使用支援チーム（AST）の役割分担に関する記述として、最も適切なものを1つ選べ。

【選択肢】

a. ICTは個別の患者に対する広域抗菌薬の届出・許可制の運用やTDMを主導し、ASTは院内全体のアウトブレイク対応や消毒薬の適正使用推進を主導する。 b. ICTは院内全体のアウトブレイク対応や消毒薬の適正使用推進を主導し、ASTは個別の患者に対する広域抗菌薬の届出・許可制の運用やTDMを主導する。 c. ICTとASTは完全に独立した組織であり、ICTが作成したアンチバイオグラムをASTが参照することは禁じられている。

【解答・解説】

a. ❌ ICTとASTの役割が逆転している。個別の患者に対する広域抗菌薬の届出・許可制の運用やTDM（薬物血中濃度モニタリング）を主導するのはAST（抗菌薬適正使用支援チーム）である。院内全体のアウトブレイク対応や消毒薬の適正使用推進を主導するのはICT（感染制御チーム）である。

b. ✅ ICTは病院全体を感染から守る「防御」の役割を担い、アウトブレイク対応、環境ラウンド、消毒薬の適正使用推進、アンチバイオグラムの作成などを行う。一方、ASTは個別の患者の治療を最適化する「攻撃」の役割を担い、広域抗菌薬の届出・許可制の運用、TDMの実施、de-escalation（狭域抗菌薬への変更）の提案などを行う。両者は密接に連携して機能する。

c. ❌ ICTとASTは独立して活動するのではなく、密接に連携する必要がある。ICTが作成したアンチバイオグラム（施設内の細菌の薬剤感受性率をまとめた表）は、ASTが経験的治療（エンピリック治療）の抗菌薬を選択する際の重要な根拠となるため、積極的に共有・参照されるべきである。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：ICT（防御）：アウトブレイク対応、消毒薬管理、環境ラウンド、アンチバイオグラム作成。
★重要：AST（攻撃）：個別症例の広域抗菌薬管理（届出・許可制）、TDM、de-escalation提案。
連携：ICTのデータ（アンチバイオグラム等）をASTが活用し、ASTの活動結果（抗菌薬使用量等）をICTが評価する。

問題（第12/19問）

【難易度】やや難／難

【問題文】

栄養サポートチーム（NST）における薬剤師の具体的業務に関する記述として、最も適切なものを1つ選べ。

【選択肢】

a. 長期絶食患者に対して中心静脈栄養（TPN）を開始する際、リフィーディング症候群を予防するため、初期から目標カロリーの全量を急速に投与するよう提案する。 b. 中心静脈栄養（TPN）の処方設計において、カルシウムとリンの配合変化による沈殿を防ぐため、溶解度積を超えないようキット製剤の選択や混合手順を提案する。 c. 肝硬変患者の栄養管理において、フィッシャー比（BCAA/AAA比）を上昇させるため、芳香族アミノ酸（AAA）を豊富に含むアミノ酸製剤の投与を提案する。

【解答・解説】

a. ❌ 長期絶食患者に対して急激に大量の糖質を投与すると、インスリンの急激な分泌を招き、血中のリンやカリウムが細胞内に取り込まれて重篤な低リン血症等をきたす「リフィーディング症候群」を引き起こす危険がある。したがって、初期は目標カロリーの半分程度から開始し、電解質をモニタリングしながら徐々に増量するよう提案すべきである。

b. ✅ 中心静脈栄養（TPN）には高濃度の電解質が含まれるため、カルシウム（Ca）とリン（P）の濃度積が溶解度積を超えると、難溶性のリン酸カルシウムの白濁・沈殿を生じる。薬剤師は物理化学の知識を活かし、これを防ぐために隔壁で分かれたキット製剤を選択したり、混合手順（CaとPを直接混ぜない）を指導したりする重要な役割を担う。

c. ❌ 肝硬変患者では、肝臓での代謝が低下するため血中の芳香族アミノ酸（AAA）が蓄積し、逆に主に骨格筋で代謝される分岐鎖アミノ酸（BCAA）はエネルギー源として消費されて減少する。その結果、フィッシャー比（BCAA/AAA比）が低下し、肝性脳症を引き起こす。したがって、フィッシャー比を「上昇」させるためには、AAAではなく「BCAA（バリン、ロイシン、イソロイシン）」を豊富に含むアミノ酸製剤を提案すべきである。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：リフィーディング症候群の予防：長期絶食後の栄養再開は「少量から徐々に」。低リン血症に注意。
★重要：CaとPの配合変化：溶解度積を超えるとリン酸カルシウムが沈殿する。TPN設計時の最重要確認事項。
★重要：肝硬変の栄養管理：フィッシャー比（BCAA/AAA）低下を改善するため、BCAA（分岐鎖アミノ酸）を投与する。

【用語解説】・インシデント：患者に被害を及ぼすことはなかったが、日常診療の場でヒヤリとしたりハッとしたりした事象（ヒヤリ・ハット）。・アクシデント：医療従事者の過失の有無にかかわらず、患者に予期せぬ障害が生じた事象（医療事故）。・エンピリック治療（経験的治療）：感染症において、起炎菌が特定される前に、患者の背景や感染部位、地域のアンチバイオグラムなどから原因菌を推定し、広域抗菌薬を用いて開始する初期治療。・フィッシャー比：血漿中の分岐鎖アミノ酸（BCAA）と芳香族アミノ酸（AAA）のモル比。正常値は3〜4。肝硬変では低下し、肝性脳症の原因となる。

問題（第13/19問）

【難易度】やや難／難

【問題文】

緩和ケアチーム（PCT）における薬剤師の具体的業務に関する記述として、最も適切なものを1つ選べ。

【選択肢】

a. オピオイド導入時、便秘は数日で耐性が形成されるため初期のみ下剤を併用し、悪心・嘔吐は耐性が形成されないため継続的に制吐薬を併用するよう提案する。 b. 突出痛に対するレスキュー薬の1回量は、原則として1日定時投与量の1/6〜1/8を目安に設定するよう提案する。 c. オピオイドスイッチングを行う際、変更前後の薬剤の力価（鎮痛効果の強さ）は全て同一であるため、等価換算表を用いずに同用量で変更するよう提案する。

【解答・解説】

a. ❌ オピオイドの副作用に対する耐性形成の理解が逆である。オピオイドによる「便秘」は耐性が形成されない（飲み続けても治らない）ため、浸透圧性下剤（酸化マグネシウム等）や末梢性μオピオイド受容体拮抗薬（ナルデメジントシル酸塩等）の継続的な併用が必須である。一方、「悪心・嘔吐」や「眠気」は数日〜1週間程度で耐性が形成されるため、制吐薬（プロクロルペラジン等）の併用は導入初期や増量時のみでよいことが多い。

b. ✅ がん性疼痛の治療において、持続する痛み（ベースラインの痛み）を抑える定時薬とは別に、一時的に強くなる痛み（突出痛）に対しては速効性のレスキュー薬を使用する。レスキュー薬の1回量は、原則として1日定時投与量の1/6〜1/8を目安に設定することがWHO方式がん疼痛治療法等で推奨されており、薬剤師はこの基準に基づき処方提案を行う。

c. ❌ オピオイドスイッチング（副作用の軽減や投与経路の変更を目的としたオピオイドの変更）を行う際、薬剤によって力価（μ受容体に対する鎮痛効果の強さ）やバイオアベイラビリティ（生体利用率）は大きく異なる。したがって、必ず「等価換算表」を用いて適切な用量を計算する必要がある。同用量での変更は、過量投与による呼吸抑制や、過少投与による鎮痛不全を招く極めて危険な行為である。

《同機序薬一覧》

強オピオイド（μ受容体アゴニスト）：モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル、タペンタドール、メサドン
弱オピオイド：コデイン、トラマドール
末梢性μオピオイド受容体拮抗薬（便秘治療薬）：ナルデメジントシル酸塩（スインプロイク）、ナルデメジングルクロン酸塩

《暗記ポイント》

★重要：オピオイドの副作用：便秘（耐性なし・継続的下剤必須）、悪心・嘔吐（耐性あり・初期のみ制吐薬）。
★重要：レスキュー薬の用量：1日定時投与量の1/6〜1/8。
★重要：オピオイドスイッチング：必ず等価換算表を用いて計算する。

問題（第14/19問）

【難易度】やや難／難

【問題文】

入退院支援チームにおける薬剤師の具体的業務に関する記述として、最も適切なものを1つ選べ。

【選択肢】

a. 予定入院患者の持参薬鑑別において、経口避妊薬（低用量ピル）は術後出血のリスクを高めるため、術前休薬を提案する。 b. 高齢者のポリファーマシー対策において、潜在的に不適切な薬剤（PIMs）を発見した場合、医師への疑義照会を経ずに薬剤師の判断で直ちに処方から削除する。 c. 退院時薬剤情報提供書には、入院中の処方変更の理由や副作用のモニタリング状況を記載し、患者が退院後に利用する地域連携薬局（かかりつけ薬剤師）へ情報提供を行う。

【解答・解説】

a. ❌ 経口避妊薬（低用量ピル）は、エストロゲン作用により血液凝固能を亢進させるため、術後の深部静脈血栓症（DVT）や肺塞栓症のリスクを高める。したがって、「出血リスク」ではなく「血栓症リスク」を回避するために術前休薬（通常4週間前）を提案する。出血リスクを高めるため休薬が必要なのは、抗血小板薬や抗凝固薬である。

b. ❌ 薬剤師が高齢者のポリファーマシーを見直し、潜在的に不適切な薬剤（PIMs）をスクリーニングすることは重要であるが、処方権は医師にあるため、薬剤師の独断で処方を削除・変更することは医師法違反となる。必ず医師へ疑義照会・処方提案を行い、多職種で合意した上で減量・中止を実施する。

c. ✅ 入退院支援における薬剤師の最重要業務の一つである。入院中に変更・中止された薬剤の理由（例：腎機能低下のため減量、副作用のため中止など）や、新たに開始された薬剤のモニタリング状況を「退院時薬剤情報提供書」に記載し、地域連携薬局（かかりつけ薬剤師）へ情報伝達することで、地域包括ケアシステムにおけるシームレスな（切れ目のない）薬物療法を実現する。

《暗記ポイント》

★重要：術前休薬の理由：経口避妊薬＝血栓症リスク。抗血栓薬＝出血リスク。SGLT2阻害薬＝ケトアシドーシスリスク。
★重要：ポリファーマシー対策：PIMs（潜在的に不適切な薬剤）のスクリーニングと、医師への処方提案（独断での変更は不可）。
★重要：退院時薬剤情報提供書：病院から地域連携薬局への情報伝達ツール。処方変更理由を明記する。

問題（第15/19問）

【難易度】難

【症例提示】患者：72歳、男性主訴：発熱、呼吸困難既往歴：前立腺肥大症現病歴：3日前から発熱と咳嗽があり、本日救急受診。胸部X線で右下葉に浸潤影を認め、重症市中肺炎の診断で入院。喀痰グラム染色でグラム陰性桿菌を多数認めた。検査値：WBC 14,500/μL、CRP 18.2 mg/dL、Scr 1.2 mg/dL（Ccr推算値 45 mL/min）服用薬：タムスロシン塩酸塩（ハルナール）0.2mg/日経過：入院時、起炎菌不明の重症肺炎として、ASTの関与のもとメロペネム（メロペン）0.5g 1日3回（1回1時間点滴）が開始された。入院3日目、血液培養および喀痰培養からクレブシエラ・ニューモニエ（Klebsiella pneumoniae、肺炎桿菌）が検出され、感受性試験の結果、アンピシリン/スルバクタム（ユナシン）やセフトリアキソン（ロセフィン）に感受性（S）であることが判明した。

【問題文】 ASTの専任薬剤師として、入院3日目の培養結果判明後の対応を主治医と協議する。最も適切な対応として正しいものを選べ。

【選択肢】 a. メロペネムは時間依存性の殺菌作用（%T>MIC）を示すため、現在の1日3回投与から1日1回大量投与へ変更し、ピーク濃度（Cmax）を高めるよう提案する。 b. 培養結果から起炎菌が判明し、より狭域な抗菌薬に感受性があるため、メロペネムからセフトリアキソンへのde-escalation（ディ・エスカレーション）を提案する。 c. 検出された肺炎桿菌はグラム陽性菌であり、厚いペプチドグリカン層を持つため、細胞壁合成阻害薬であるバンコマイシンの追加投与を提案する。 d. メロペネムの血中濃度モニタリング（TDM）を実施し、AUC/MICが目標値に達しているかを確認した上で、メロペネムの投与を継続するよう提案する。 e. 院内感染（アウトブレイク）の可能性が高いため、ASTからICTへ報告し、直ちに病棟全体の環境消毒を次亜塩素酸ナトリウムに変更するよう指示する。

【解答・解説】

a. ❌ メロペネム（カルバペネム系）はβ-ラクタム系抗菌薬であり、時間依存性の殺菌作用（%T>MIC）を示す。したがって、殺菌効果を高めるためには1日1回大量投与（Cmax/MICを指標とするアミノグリコシド系の特徴）ではなく、現在の1日複数回投与（分割投与）や投与時間の延長（持続点滴）が適切である。

b. ✅ 血液培養等から起炎菌（肺炎桿菌）が特定され、よりスペクトルの狭い抗菌薬（セフトリアキソン等）に感受性があることが判明した。広域抗菌薬（メロペネム）を漫然と継続することは、耐性菌（カルバペネム耐性腸内細菌目細菌：CREなど）出現のリスクとなる。したがって、より狭域な抗菌薬へ変更する「de-escalation（ディ・エスカレーション）」を提案することが、ASTの最も重要な役割である。

c. ❌ 肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）はグラム陰性桿菌であり、グラム陽性菌ではない。また、バンコマイシンはMRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）等のグラム陽性菌に用いる抗MRSA薬であり、外膜を持つグラム陰性菌には無効である。

d. ❌ メロペネムのPK/PD指標は%T>MICであり、AUC/MICではない（AUC/MICはバンコマイシンやフルオロキノロン系の指標である）。また、起炎菌と感受性が判明している本症例においては、メロペネムを継続するのではなくde-escalationすべきである。

e. ❌ 本症例は入院時からの市中肺炎であり、院内アウトブレイクを疑う状況ではない。また、次亜塩素酸ナトリウムはアルコールが無効なノンエンベロープウイルス（ノロウイルス等）や芽胞（クロストリジウム・ディフィシル等）の環境消毒に用いるものであり、通常の細菌感染に対する環境消毒の第一選択ではない。

【正解】b

《ガイドライン選択薬》

重症市中肺炎（入院治療）：アンピシリン/スルバクタム（ユナシン）、セフトリアキソン（ロセフィン）等のβ-ラクタム系抗菌薬＋マクロライド系抗菌薬（非定型肺炎カバー）
肺炎桿菌（ESBL非産生）：セフトリアキソン（ロセフィン）、セフォタキシム（クラフォラン）

《暗記ポイント》

★重要：de-escalation：起炎菌判明後、より狭域な抗菌薬へ変更すること。ASTの最重要業務。
★重要：PK/PD指標：β-ラクタム系＝%T>MIC（分割投与）。アミノグリコシド系＝Cmax/MIC（1日1回投与）。バンコマイシン＝AUC/MIC。
★重要：グラム染色：肺炎桿菌、大腸菌、緑膿菌＝グラム陰性桿菌。ブドウ球菌、腸球菌＝グラム陽性球菌。

【用語解説】・オピオイドスイッチング：副作用の軽減や投与経路の変更（内服不能など）を目的として、使用中のオピオイドを別のオピオイドに変更すること。・PIMs（Potentially Inappropriate Medications）：高齢者において、有効性よりも有害事象のリスクが上回る可能性が高い「潜在的に不適切な薬剤」。・de-escalation（ディ・エスカレーション）：広域抗菌薬から狭域抗菌薬への変更。耐性菌抑制と副作用軽減が目的。・%T>MIC（Time above MIC）：血中濃度が最小発育阻止濃度（MIC）を超えている時間の割合。β-ラクタム系の有効性の指標。

【出典】・JAID/JSC 感染症治療ガイドライン（日本感染症学会/日本化学療法学会）・抗菌薬適正使用支援（AS）プログラム推進のための実践ガイド（厚生労働省委託事業）・URL：https://www.mhlw.go.jp/ (厚生労働省各種通知・ガイドライン)

問題（第16/19問）

【難易度】難

【症例提示】患者：80歳、女性主訴：意識障害、仙骨部褥瘡既往歴：脳梗塞後遺症、アルツハイマー型認知症現病歴：誤嚥性肺炎で入院。嚥下機能低下により入院後10日間絶食状態が続いている。仙骨部に褥瘡（DESIGN-R評価：黒色期、滲出液多量）を認める。検査値：Alb 2.1 g/dL、BUN 28 mg/dL、Scr 0.6 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 3.8 mEq/L、P 2.5 mg/dL（正常2.5-4.5）服用薬：なし（絶食中）経過：末梢静脈栄養（PPN）のみで管理されていたが、栄養状態改善のため、中心静脈カテーテルを挿入し、高カロリー輸液（TPN）を開始することとなった。

【問題文】 NSTおよび褥瘡対策チームに参画する専任薬剤師として、本患者への処方提案を行う。最も適切な対応として正しいものを選べ。

【選択肢】 a. 長期絶食状態からのTPN開始であるため、リフィーディング症候群を予防する目的で、初日から目標カロリー（約1,500kcal/日）の全量を急速に投与するよう提案する。 b. TPN製剤の選択において、カルシウムとリンの配合変化（沈殿）を防ぐため溶解度積に注意しつつ、仙骨部の褥瘡（滲出液多量）に対しては、創部を乾燥から守るため保湿性の高い乳剤性基剤（アクトシン軟膏等）を提案する。 c. TPN施行時の乳酸アシドーシスやウェルニッケ脳症を予防するためビタミンCの追加投与を提案し、褥瘡に対しては吸水性の高いマクロゴール基剤（ユーパスタ軟膏等）を提案する。 d. リフィーディング症候群による重篤な低リン血症を防ぐため、TPNは目標カロリーの半分程度から開始して血清リン値をモニタリングするよう提案し、褥瘡（滲出液多量）に対しては吸水性の高いマクロゴール基剤を提案する。 e. 肝硬変によるフィッシャー比の低下が疑われるため、分岐鎖アミノ酸（BCAA）を豊富に含むアミノ酸製剤の投与を提案し、褥瘡に対しては油脂性基剤を提案する。

【解答・解説】

a. ❌ 長期絶食状態の患者に急激に大量の糖質（カロリー）を投与すると、インスリンの急激な分泌を招き、血中のリン、カリウム、マグネシウムが細胞内に取り込まれて重篤な低リン血症等をきたす「リフィーディング症候群」を引き起こす。したがって、初日から全量を急速投与するのは極めて危険であり、禁忌に近い対応である。

b. ❌ TPNにおけるカルシウムとリンの配合変化（沈殿）への注意は正しい。しかし、褥瘡の基剤選択が誤っている。本症例の褥瘡は「黒色期、滲出液多量」であるため、過剰な水分を吸収して感染を防ぐ「吸水性の高いマクロゴール基剤」が適している。保湿性の高い乳剤性基剤は、乾燥して肉芽が形成される時期（赤色期）に用いる。

c. ❌ TPN施行時に欠乏すると乳酸アシドーシスやウェルニッケ脳症を引き起こすのは「ビタミンB1」であり、ビタミンCではない。褥瘡に対するマクロゴール基剤の提案は正しいが、ビタミンの知識が誤っている。

d. ✅ NSTおよび褥瘡対策チームの薬剤師として最も適切な複合的判断である。長期絶食後のTPN開始時はリフィーディング症候群のリスクが高いため、カロリーは少量から開始し、電解質（特にリン）を厳重にモニタリングする。同時に、滲出液が多量な褥瘡に対しては、吸水性の高いマクロゴール基剤（ユーパスタ軟膏等）を選択することで、適切な湿潤環境を保ち治癒を促進する。

e. ❌ 本患者の既往歴や検査値から肝硬変を疑う所見はなく、フィッシャー比の低下を前提としたBCAA製剤の提案は根拠に乏しい。また、滲出液多量の褥瘡に対して油脂性基剤（水を吸収しない）を用いると、滲出液が貯留して感染のリスクが高まるため不適切である。

【正解】d

《ガイドライン選択薬》

褥瘡（滲出液多量・黒色期/黄色期）：マクロゴール基剤（ユーパスタ軟膏、カデックス軟膏等）
褥瘡（乾燥・赤色期/白色期）：乳剤性基剤（アクトシン軟膏等）、油脂性基剤（プロスタンディン軟膏等）

《暗記ポイント》

★重要：リフィーディング症候群：長期絶食後の急激な栄養補給で発症。低リン血症、低カリウム血症に注意。初期は少量から開始。
★重要：TPN必須ビタミン：ビタミンB1（欠乏すると乳酸アシドーシス、ウェルニッケ脳症）。
★重要：褥瘡の基剤選択：滲出液多量＝吸水性（マクロゴール）。乾燥＝保湿性（乳剤性・油脂性）。

問題（第17/19問）

【難易度】難

【症例提示】患者：65歳、男性主訴：右胸部痛既往歴：高血圧症現病歴：非小細胞肺癌（多発骨転移あり）。これまでNSAIDs（ロキソプロフェン）で疼痛コントロールを行っていたが、痛みが強くなり（NRS 7/10）、夜間も眠れない状態となった。検査値：Scr 0.8 mg/dL、AST 25 U/L、ALT 28 U/L 服用薬：ロキソプロフェンナトリウム 180mg/日、アムロジピン 5mg/日経過：PCT（緩和ケアチーム）の介入により、WHO方式がん疼痛治療法に基づき、強オピオイドであるオキシコドン徐放錠 40mg/日（1回20mg 1日2回）が新たに開始されることとなった。

【問題文】 PCTの専任薬剤師として、オピオイド導入にあたり主治医へ処方提案を行う。最も適切な対応として正しいものを選べ。

【選択肢】 a. オピオイドによる便秘は数日で耐性が形成されるため初期のみ下剤を併用し、悪心・嘔吐は耐性が形成されないため継続的に制吐薬を併用するよう提案する。 b. 突出痛に対するレスキュー薬として、オキシコドン速放製剤 20mg（1日定時投与量の1/2）を頓服で処方するよう提案する。 c. 突出痛に対するレスキュー薬として、オキシコドン速放製剤 5mg（1日定時投与量の1/8）を頓服で処方するよう提案し、便秘対策として酸化マグネシウムの継続投与を提案する。 d. オキシコドンはμ受容体アンタゴニストとして作用するため、鎮痛効果を高めるためにドパミンD2受容体アゴニストを併用するよう提案する。 e. 導入後に眠気が生じた場合は、直ちにオキシコドンを中止し、等価換算表を用いずに同用量のフェンタニル貼付剤へスイッチングするよう提案する。

【解答・解説】

a. ❌ オピオイドの副作用に対する耐性形成の理解が逆である。便秘は耐性が形成されない（飲み続けても治らない）ため継続的な下剤の併用が必要であり、悪心・嘔吐は数日〜1週間程度で耐性が形成されるため初期のみ制吐薬を併用することが多い。

b. ❌ レスキュー薬の1回量は、原則として「1日定時投与量の1/6〜1/8」が目安である。本症例の定時投与量は40mg/日であるため、レスキュー薬の適切な1回量は5mg〜約6.6mgとなる。20mg（1/2量）は過量であり、呼吸抑制などの重篤な副作用を招く危険がある。

c. ✅ PCTの薬剤師として最も適切な提案である。レスキュー薬の用量は1日定時投与量（40mg）の1/8にあたる5mgとして設定されており適切である。また、耐性が形成されない便秘に対して、浸透圧性下剤（酸化マグネシウム等）の継続投与を提案している点もガイドラインに準拠している。

d. ❌ オキシコドンはμ受容体「アゴニスト（作動薬）」であり、アンタゴニスト（拮抗薬）ではない。また、ドパミンD2受容体アゴニスト（パーキンソン病治療薬など）を併用してもオピオイドの鎮痛効果は高まらない。

e. ❌ オピオイド導入初期の眠気は数日で耐性が形成されることが多いため、直ちに中止するのではなく、安全に配慮しつつ経過観察するか、用量調節を行うのが基本である。また、オピオイドスイッチングを行う際は、必ず「等価換算表」を用いて適切な用量を計算しなければならず、同用量での変更は禁忌である。

【正解】c

《ガイドライン選択薬》

がん性疼痛（中等度〜高度）：モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル等の強オピオイド
オピオイド誘発性便秘症（OIC）：浸透圧性下剤（酸化マグネシウム等）、末梢性μオピオイド受容体拮抗薬（ナルデメジントシル酸塩等）
オピオイド誘発性悪心・嘔吐：プロクロルペラジン、メトクロプラミド等

《暗記ポイント》

★重要：レスキュー薬の用量：1日定時投与量の1/6〜1/8。
★重要：オピオイドの副作用：便秘（耐性なし・継続的下剤）、悪心・嘔吐（耐性あり・初期制吐薬）、眠気（耐性あり）。
★重要：μ受容体アゴニスト：モルヒネ、オキシコドン等の作用機序。Giタンパク質共役型。

問題（第18/19問）

【難易度】難

【症例提示】患者：78歳、女性主訴：夜間の興奮、幻覚既往歴：不眠症現病歴：大腿骨頸部骨折のため人工骨頭置換術を施行。術後2日目の夜間から、点滴を自己抜去しようとしたり、「部屋に知らない人がいる」と叫んだりする不穏状態（せん妄）が出現した。検査値：特記すべき異常なし服用薬（持参薬）：フルニトラゼパム（サイレース）1mg/日（就寝前）経過：病棟看護師から精神科リエゾンチームへ介入依頼があった。

【問題文】精神科リエゾンチームの専任薬剤師として、本患者のせん妄に対する薬学的介入を行う。最も適切な対応として正しいものを選べ。

【選択肢】 a. せん妄の興奮を速やかに鎮めるため、持参薬のフルニトラゼパム（ベンゾジアゼピン系睡眠薬）を2mgに増量するよう提案する。 b. フルニトラゼパムはせん妄の誘発要因となるため中止・変更を提案し、現在の興奮に対しては、抗精神病薬（リスペリドン等）を最小量・短期間で使用するよう提案する。 c. 認知症のBPSD（行動・心理症状）と診断し、患者の安全を確保するため、直ちに四肢の身体拘束を実施するよう看護師に指示する。 d. せん妄は脳内のドパミン不足が原因であるため、ドパミンD2受容体アゴニストを投与して興奮を抑えるよう提案する。 e. 漢方薬の抑肝散は、体力が充実している「実証」の患者にのみ適応となるため、本患者のような術後の高齢者には禁忌であると医師に伝える。

【解答・解説】

a. ❌ ベンゾジアゼピン系睡眠薬（フルニトラゼパム等）は、高齢者においてせん妄を誘発・悪化させる最大の要因の一つである。これを増量することは、せん妄をさらに悪化させ、転倒・転落や呼吸抑制のリスクを高めるため禁忌に近い。

b. ✅ 精神科リエゾンチームの薬剤師として最も適切な対応である。まず、せん妄の誘発薬であるベンゾジアゼピン系睡眠薬の中止（またはオレキシン受容体拮抗薬などへの変更）を提案する。その上で、現在の激しい興奮や幻覚に対しては、ドパミンD2受容体拮抗薬である抗精神病薬（リスペリドン、クエチアピン等）を「最小量・短期間」で使用し、症状が落ち着けば速やかに減量・中止するよう提案する。

c. ❌ せん妄と認知症は異なる病態である（せん妄は急激に発症し、原因を取り除けば可逆的）。また、身体拘束は患者の尊厳を傷つけ、せん妄をさらに悪化させる要因となるため、安易に実施すべきではない。薬剤師は、適切な薬物療法を提案することで「化学的拘束」や「物理的拘束」を回避・低減する役割を担う。

d. ❌ せん妄の病態生理は完全に解明されていないが、脳内の「ドパミン過剰」と「アセチルコリン低下」が関与していると考えられている。したがって、ドパミンD2受容体「アゴニスト（作動薬）」を投与すると症状は悪化する。治療にはドパミンD2受容体「拮抗薬（アンタゴニスト）」である抗精神病薬を用いる。

e. ❌ 漢方薬の「抑肝散」は、虚弱な患者（虚証）の「気」の高ぶりを抑える目的で使用される代表的な処方であり、高齢者のせん妄や認知症のBPSDに対して広く用いられる。「実証にのみ適応」というのは誤りである。

【正解】b

《ガイドライン選択薬》

せん妄の予防（睡眠薬の選択）：オレキシン受容体拮抗薬（スボレキサント等）、メラトニン受容体アゴニスト（ラメルテオン）
せん妄の治療（興奮・幻覚）：抗精神病薬（リスペリドン、クエチアピン、ハロペリドール等）※最小量・短期間
漢方薬：抑肝散（虚証の興奮・イライラ）

《暗記ポイント》

★重要：せん妄の誘発薬：ベンゾジアゼピン系睡眠薬、抗コリン薬、H2受容体拮抗薬。
★重要：せん妄の治療薬：抗精神病薬（ドパミンD2受容体遮断）。錐体外路症状（EPS）に注意。
★重要：抑肝散：虚証の患者に用いる。認知症のBPSDやせん妄に有効。

【用語解説】・NRS（Numerical Rating Scale）：痛みの評価スケール。痛みを0（全く痛くない）から10（想像できる最大の痛み）の11段階で評価する。・BPSD（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia）：認知症の行動・心理症状。・錐体外路症状（EPS）：抗精神病薬によるドパミンD2受容体遮断作用によって生じる運動障害。パーキンソン症候群（振戦、筋固縮）、アカシジア（静座不能）、ジストニア（筋緊張異常）などがある。

【出典】・がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン（日本緩和医療学会）・高齢者の安全な薬物療法ガイドライン（日本老年医学会）・URL：https://www.jspm.ne.jp/ (日本緩和医療学会)

問題（第19/19問）

【難易度】難

【症例提示】患者：82歳、男性主訴：特になし（退院前カンファレンス）既往歴：早期胃癌、2型糖尿病、高血圧症、不眠症現病歴：早期胃癌に対する内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）のため予定入院。術経過は良好であり、明日退院予定。検査値：Scr 1.1 mg/dL（Ccr推算値 40 mL/min）、HbA1c 6.8% 服用薬（入院前の持参薬）：・エンパグリフロジン（ジャディアンス）10mg/日・アムロジピン（アムロジン）5mg/日・エチゾラム（デパス）1mg/日（就寝前）・その他、計10種類の薬剤を服用（ポリファーマシー状態）経過：入退院支援チームの専任薬剤師が介入。入院前、エンパグリフロジンは周術期の正常血糖ケトアシドーシスのリスクを考慮して術前休薬を提案した。また、入院中に高齢者の安全な薬物療法ガイドラインを参照し、転倒リスクを高めるエチゾラムの中止を主治医に提案し、了承されて中止となった。現在、退院に向けて準備を進めている。

【問題文】入退院支援チームの専任薬剤師として、本患者の退院に向けた対応を行う。最も適切な対応として正しいものを選べ。

【選択肢】 a. エンパグリフロジン（SGLT2阻害薬）の術前休薬は、術後の深部静脈血栓症（DVT）のリスクを回避するための措置であったと退院指導で説明する。 b. 入退院支援チームの薬剤師は「専従」であることが施設基準で義務付けられているため、退院指導の時間は病棟業務から完全に切り離して算定する。 c. エチゾラム（ベンゾジアゼピン系）は潜在的に不適切な薬剤（PIMs）に該当するため、主治医への疑義照会を経ずに薬剤師の権限で退院処方から削除する。 d. 入院中にエチゾラムを中止した理由や、エンパグリフロジンの再開に関する注意事項を記載した「退院時薬剤情報提供書」を作成し、患者のかかりつけ薬局（地域連携薬局）へ情報提供を行う。 e. 退院後の薬物療法はかかりつけ医が管理するため、病院薬剤師が退院時薬剤情報提供書を作成して保険薬局へ送付することは、診療報酬上の不正請求にあたる。

【解答・解説】

a. ❌ エンパグリフロジン（SGLT2阻害薬）の術前休薬理由は、血栓症リスクや出血リスクではなく、周術期の絶食や侵襲に伴う「正常血糖ケトアシドーシス」を予防するためである。血栓症リスクで休薬するのは経口避妊薬（低用量ピル）などである。

b. ❌ 入退院支援加算に係る入退院支援チームの薬剤師の配置要件は「専任」である。「専従」ではないため、病棟業務や調剤業務と兼務しながら入退院支援業務を行うことが可能である。

c. ❌ エチゾラムが転倒やせん妄のリスクを高めるPIMs（潜在的に不適切な薬剤）であるという判断は正しい。しかし、処方権は医師にあるため、薬剤師の独断（権限）で処方を削除することは医師法違反となる。本症例の経過にあるように、必ず主治医へ提案し、了承を得た上で変更する。

d. ✅ 入退院支援チームの薬剤師として最も適切な対応である。入院中に実施したポリファーマシーの是正（エチゾラムの中止）の理由や、術前休薬した薬剤（エンパグリフロジン）の再開に関する情報を「退院時薬剤情報提供書」に記載し、地域連携薬局（かかりつけ薬剤師）へ伝達することで、地域包括ケアシステムにおけるシームレスな薬物療法が実現する。

e. ❌ 退院時薬剤情報提供書を作成し、患者の同意を得て保険薬局へ情報提供を行うことは、診療報酬上「退院時薬剤情報連携加算」等として正当に評価されている業務であり、不正請求にはあたらない。むしろ国が強く推進している連携業務である。

【正解】d

《ガイドライン選択薬》

高齢者の不眠症：非ベンゾジアゼピン系（ゾルピデム等）も転倒リスクがあるため慎重投与。オレキシン受容体拮抗薬（スボレキサント等）やメラトニン受容体アゴニスト（ラメルテオン）が推奨される。

《暗記ポイント》

★重要：SGLT2阻害薬の術前休薬：正常血糖ケトアシドーシスの予防。
★重要：ポリファーマシー是正の原則：薬剤師がPIMsをスクリーニングし、医師へ「提案」する（独断変更不可）。
★重要：退院時薬剤情報提供書：入院中の処方変更理由を明記し、地域連携薬局へ情報伝達する。入退院支援の要。

【用語解説】・ESD（Endoscopic Submucosal Dissection）：内視鏡的粘膜下層剥離術。早期胃癌などの消化管腫瘍を内視鏡を用いて剥離・切除する治療法。・正常血糖ケトアシドーシス：血糖値が著しく高くない（正常〜軽度上昇）にもかかわらず、血中ケトン体が蓄積し血液が酸性に傾く重篤な病態。SGLT2阻害薬服用中の絶食や感染症（シックデイ）時に発症リスクが高まる。・PIMs（Potentially Inappropriate Medications）：高齢者において、有効性よりも有害事象のリスクが上回る可能性が高い「潜在的に不適切な薬剤」。ベンゾジアゼピン系睡眠薬、抗コリン薬、H2受容体拮抗薬などが代表的。

【出典】・高齢者の安全な薬物療法ガイドライン（日本老年医学会）・令和6年度診療報酬改定の概要（厚生労働省）

【フェーズ3（実出題）および全プロセス完了宣言】

フェーズ3（実出題）の全19問（一問一概念問題14問、症例問題5問）の出力が完了しました。

本プロンプトの要求事項である、

網羅性自動監査システムによる知識の100%カバー（フェーズ1）
完全講義（Part 0〜4）*による九州大学合格レベルの基礎知識と臨床判断の網羅（フェーズ2）
一問一概念原則および症例問題の自動増加判定に基づく実出題（フェーズ3）のすべてを厳格に実行し、完了いたしました。

これにより、令和8年度「日病薬病院薬学認定薬剤師認定試験」の小項目「病院横断的なチーム医療について理解している。」に関する対策問題作成プロセスはすべて終了となります。ご利用ありがとうございました。