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【解説】かかりつけ薬剤師について

かかりつけ薬剤師について

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【解説】かかりつけ薬剤師について

問題（第1/12問）

【出題基準】大項目：Ⅲ. チーム医療を実践する中項目：Ⅲ-2：連携小項目：かかりつけ薬剤師について理解している。

【難易度】標準

【問題文】「患者のための薬局ビジョン」において示された、かかりつけ薬剤師の基本機能に関する記述として正しいか。

【選択肢】かかりつけ薬剤師の基本機能には、「服薬情報の一元的・継続的把握」「24時間対応・在宅対応」「医療機関等との連携」の3つが含まれる。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。かかりつけ薬剤師に求められる3つの基本機能（3本柱）を正確に記述している。

《核心》

厚生労働省が策定した「患者のための薬局ビジョン」において、かかりつけ薬剤師の役割は以下の3つに定義されている。
1. 服薬情報の一元的・継続的把握：複数の医療機関からの処方薬や、OTC医薬品、健康食品などを1人の薬剤師がまとめて把握し、重複投与や相互作用を防ぐ。
2. 24時間対応・在宅対応：開局時間外であっても患者からの相談に応じる体制を整え、必要に応じて在宅医療にも参画する。
3. 医療機関等との連携：処方医への疑義照会や情報提供（トレーシングレポート等）を行い、病院薬剤師とも入退院時の情報共有を行う。

《周辺知識》

病院薬剤師が病棟業務において患者の持参薬を鑑別する際、お薬手帳に記載された「かかりつけ薬剤師」の情報を確認することは、患者の服薬アドヒアランスや副作用歴を正確に把握するための重要なアプローチとなる。
ポリファーマシー対策においても、患者の生活背景を熟知しているかかりつけ薬剤師との連携が不可欠である。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要： かかりつけ薬剤師の3本柱は「一元的・継続的把握」「24時間・在宅対応」「医療機関連携」である。
患者が受診している全ての医療機関の情報を把握し、お薬手帳を活用して一元管理を行う。
開局時間外であっても、患者からの電話相談等に応じる体制（連絡先の提供）が必須である。

【正誤】 ✅

問題（第2/12問）

【難易度】標準

【問題文】かかりつけ薬剤師指導料の算定要件に関する記述として正しいか。

【選択肢】かかりつけ薬剤師指導料を算定するためには、患者から口頭または書面による同意を得る必要があり、患者の希望があれば複数の保険薬局でそれぞれかかりつけ薬剤師を持つことができる。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤り。同意は「書面」に限られ、かかりつけ薬剤師は「1患者につき1人」のみである。

《核心》

かかりつけ薬剤師指導料を算定するための絶対的なルールとして、以下の2点が定められている。
1. 書面による同意：患者に対してかかりつけ薬剤師の役割を十分に説明し、必ず「書面による同意」を得なければならない。口頭での同意は認められない。
2. 1患者1人の原則：服薬情報を一元的に管理するという制度の目的上、患者が複数の薬局で別々のかかりつけ薬剤師を持つことは禁止されている（1人の患者につき1人の薬剤師のみ）。

《周辺知識》

同意を得た後、薬剤師は患者の「お薬手帳」に「薬局名」「かかりつけ薬剤師の氏名」「開局時間外の連絡先」を記載する義務がある。
担当薬剤師が不在の日に患者が来局し、別の薬剤師が指導を行った場合は「かかりつけ薬剤師指導料」は算定できず、通常の服薬管理指導料等を算定する。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要： かかりつけ薬剤師指導料の算定には、患者からの「書面による同意」が必須である（口頭不可）。
★重要： かかりつけ薬剤師は「1人の患者につき1人のみ」である（複数薬局での重複登録は不可）。
お薬手帳への必須記載事項：「薬局の名称」「かかりつけ薬剤師の氏名」「開局時間外の連絡先」。

【正誤】 ❌

問題（第3/12問）

【難易度】標準

【問題文】かかりつけ薬剤師の施設基準（原則）に関する記述として正しいか。

【選択肢】かかりつけ薬剤師となるためには、原則として薬局勤務経験が3年以上あり、かつ、当該保険薬局に1年以上在籍し、週32時間以上勤務している必要がある。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。かかりつけ薬剤師の施設基準における「経験年数」「在籍期間」「勤務時間」の原則的な要件を正確に記述している。

《核心》

かかりつけ薬剤師として質の高い継続的な管理を提供するため、以下の施設基準（原則）を満たす必要がある。
1. 経験年数：薬局での勤務経験が「3年以上」必要である。
2. 在籍期間：現在働いている「当該保険薬局」に「1年以上」在籍している必要がある（患者との継続的な関係構築のため）。
3. 勤務時間：原則として、当該保険薬局で「週32時間以上」勤務している必要がある（患者来局時や緊急時の対応を担保するため）。

《周辺知識》

上記の要件に加え、「研修認定薬剤師の取得（薬剤師認定制度認証機構による認証）」および「医療に係る地域活動への参画」が必須要件として定められている。
働き方改革の観点から、育児・介護休業法に基づく短時間勤務制度を利用する場合などは、勤務時間要件の特例（緩和）が設けられている。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要： 薬局勤務経験「3年以上」。
★重要： 当該保険薬局への在籍期間「1年以上」。
★重要： 当該保険薬局での週あたりの勤務時間「32時間以上」（原則）。
🧠 語呂：「み（3）い（1）つ（32）けた、認定地域のマイ薬剤師」（経験3年、在籍1年、週32時間、認定薬剤師、地域活動）

【正誤】 ✅

【用語解説】・OTC医薬品（Over The Counter）：薬局やドラッグストアで処方箋なしに購入できる一般用医薬品。・服薬管理指導料：薬局において、薬剤師が患者に対して服薬指導や薬学的管理を行った際に算定される基本的な診療報酬。かかりつけ薬剤師指導料を算定しない場合に算定される。

問題（第4/12問）

【難易度】標準

【問題文】かかりつけ薬剤師の施設基準における特例措置に関する記述として正しいか。

【選択肢】育児・介護休業法に基づく短時間勤務制度を利用する薬剤師が、かかりつけ薬剤師の届出を行う場合、当該保険薬局での勤務時間要件は「週24時間以上かつ週3日以上」に緩和される。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。働き方改革の観点から設けられた、育児・介護等による勤務時間要件の特例（緩和措置）を正確に記述している。

《核心》

かかりつけ薬剤師の施設基準における勤務時間は、原則として「週32時間以上」と定められている。
しかし、育児や介護を行っている薬剤師の活躍を推進するため、育児・介護休業法に基づく「短時間勤務制度」を利用している場合等に限り、勤務時間要件が「週24時間以上かつ週3日以上」に緩和される特例措置が設けられている。
この特例を利用してかかりつけ薬剤師となる場合、当該薬剤師が不在の時（短時間勤務で帰宅した後など）に患者から相談があった際の対応体制（他の薬剤師への引き継ぎ等）を薬局内で整備し、患者に説明して同意を得ておく必要がある。

《周辺知識》

令和6年度の診療報酬改定においても、地域医療の確保と働き方改革の両立の観点から、特定の条件を満たす薬局において柔軟な働き方を支援する要件緩和が継続・拡充されている。
病院薬剤師が退院支援等で薬局と連携する際、相手のかかりつけ薬剤師が特例を利用した短時間勤務である可能性を考慮し、不在時の連絡先や情報共有のルールを事前に確認しておくことが望ましい。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要： 育児・介護休業法に基づく短時間勤務制度を利用する場合、勤務時間要件は「週24時間以上かつ週3日以上」に緩和される。
特例を利用する場合、当該薬剤師が不在の際の対応体制を整備し、患者に説明・同意を得る必要がある。
原則の勤務時間要件は「週32時間以上」である。

【正誤】 ✅

問題（第5/12問）

【難易度】やや難

【問題文】かかりつけ薬剤師の施設基準（資格および地域活動要件）に関する記述として、最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. かかりつけ薬剤師の施設基準を満たすためには、日本病院薬剤師会が認定する「病院薬学認定薬剤師」の資格を取得していれば、薬局での勤務経験年数にかかわらず要件を満たすことができる。 b. かかりつけ薬剤師の施設基準における「医療に係る地域活動への参画」には、地域の行政や医師会等が主催する会議への参加や、休日夜間急患センターへの出務などが含まれる。 c. かかりつけ薬剤師の施設基準を満たすためには、薬剤師認定制度認証機構（CPC）が認証している研修認定薬剤師の資格を取得している必要があるが、地域活動への参画は努力義務とされている。

【解答・解説】

かかりつけ薬剤師の施設基準における「資格要件」は、公益財団法人薬剤師認定制度認証機構（CPC）が認証している「研修認定薬剤師」の取得である。日本病院薬剤師会が認定する「病院薬学認定薬剤師」は病院薬剤師としての専門性を示すものであり、かかりつけ薬剤師の要件を代替するものではない。また、薬局勤務経験3年以上の要件が免除されることもない。（原則1：対極の法則） a. ❌

かかりつけ薬剤師は、薬局内での業務にとどまらず、地域医療全体に貢献することが求められる。そのため「医療に係る地域活動への参画」が必須要件とされており、具体例として、地域の行政や医師会等が主催する会議への参加、休日夜間急患センターへの出務、学校薬剤師としての活動などが挙げられる。 b. ✅

薬剤師認定制度認証機構（CPC）が認証している研修認定薬剤師の資格取得が必要である点は正しい。しかし、「医療に係る地域活動への参画」は努力義務ではなく、かかりつけ薬剤師の届出を行うための「必須要件（施設基準）」として明確に定められている。（原則3：普遍の法則） c. ❌

《暗記ポイント》

★重要： かかりつけ薬剤師の資格要件は、薬剤師認定制度認証機構（CPC）が認証している「研修認定薬剤師」であること。
★重要： 「医療に係る地域活動への参画」は努力義務ではなく、必須の施設基準である。
地域活動の具体例：行政・医師会等の会議への参加、休日夜間急患センターへの出務、学校薬剤師など。

問題（第6/12問）

【難易度】やや難

【問題文】かかりつけ薬剤師包括管理料に関する記述として、最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. かかりつけ薬剤師包括管理料は、全ての75歳以上の後期高齢者に対して、かかりつけ薬剤師が包括的な薬学的管理を行った場合に算定できる。 b. かかりつけ薬剤師包括管理料は、医療機関において「地域包括診療料」や「認知症地域包括診療料」などを算定している患者に対して、かかりつけ薬剤師が処方医と連携して薬学的管理を行った場合に算定できる。 c. かかりつけ薬剤師包括管理料を算定する患者については、かかりつけ薬剤師が24時間対応を行う必要はなく、開局時間内のみの対応でよいとされている。

【解答・解説】

かかりつけ薬剤師包括管理料の対象患者は、年齢（75歳以上など）によって一律に決定されるわけではない。特定の重篤な慢性疾患を持ち、医療機関で特定の診療報酬（地域包括診療料等）を算定している患者が対象となる。（原則3：普遍の法則） a. ❌

かかりつけ薬剤師包括管理料は、医療機関で「地域包括診療料」「地域包括診療加算」「認知症地域包括診療料」「認知症地域包括診療加算」のいずれかを算定している患者が対象となる。これらの患者はポリファーマシー状態にあることが多く、かかりつけ薬剤師は処方医と密接に連携し、文書による情報提供等を通じて包括的な薬学的管理を行うことが求められる。 b. ✅

かかりつけ薬剤師包括管理料は、かかりつけ薬剤師指導料の「上位版」とも言える評価であり、かかりつけ薬剤師の基本機能である「24時間対応・在宅対応」は当然に必須要件として求められる。開局時間内のみの対応でよいとする規定は存在しない。（原則1：対極の法則） c. ❌

《暗記ポイント》

★重要： かかりつけ薬剤師包括管理料の対象は、医療機関で「地域包括診療料」「地域包括診療加算」「認知症地域包括診療料」「認知症地域包括診療加算」のいずれかを算定している患者である。
対象患者に対しては、より密接な医療機関との連携（処方医への文書による情報提供など）と、包括的な薬学的管理が求められる。
かかりつけ薬剤師の基本機能（24時間対応など）は、包括管理料を算定する場合でも必須である。

【用語解説】・CPC（Council on Pharmacists Credentials）：公益財団法人薬剤師認定制度認証機構。研修認定薬剤師制度の認証を行う機関。・地域包括診療料：高血圧症、糖尿病、脂質異常症、認知症のうち2つ以上の疾患を有する患者に対し、主治医が包括的な医学管理を行った場合に算定される医療機関側の診療報酬。

問題（第7/12問）

【難易度】やや難

【問題文】退院時共同指導料における、病院薬剤師と保険薬局の薬剤師（かかりつけ薬剤師等）との連携に関する記述として、最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. 退院時共同指導料を算定するためには、保険薬局の薬剤師は必ず病院に赴き、対面でカンファレンスに参加して共同指導を行わなければならず、ICT（情報通信機器）を用いた参加は一切認められていない。 b. 退院時共同指導料は、病院スタッフと保険薬局の薬剤師が共同して退院前の指導を行った場合に算定でき、要件（患者の同意やセキュリティの確保等）を満たせば、ビデオ通話等のICTを用いた参加も認められる。 c. 退院時共同指導料においてICTを用いた参加を行う場合、厚生労働省のガイドラインに準拠したセキュリティ対策は推奨されるものの必須ではなく、患者の事前の同意を得ることなく実施できる。

【解答・解説】

退院時共同指導における保険薬局の薬剤師の参加は、原則として対面であるが、令和6年度の診療報酬改定等により要件が緩和され、一定の条件を満たせばビデオ通話等のICTを用いたリアルタイムのオンライン参加も認められている。「一切認められていない」とする記述は誤りである。（原則1：対極の法則） a. ❌

退院時共同指導料は、病院のスタッフ（医師、看護師、薬剤師など）と、患者が退院後に利用する薬局の薬剤師が共同して退院前の指導を行った場合に算定される。遠方の薬局や1人薬剤師の薬局でも退院支援に参画しやすくするため、患者の同意やセキュリティの確保等の要件を満たせば、ICTを用いた参加が認められている。 b. ✅

ICTを用いて退院時共同指導を行う場合、厚生労働省の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に準拠したセキュリティ対策を講じることが必須要件として定められている。また、ICTを用いることについて、事前に患者の同意を得ることも必須である。（原則3：普遍の法則） c. ❌

《暗記ポイント》

★重要： 退院時共同指導料は、病院スタッフと保険薬局の薬剤師が共同して退院前の指導を行った場合に算定できる。
★重要： 薬局薬剤師のカンファレンス参加は、原則対面であるが、要件を満たせば「ビデオ通話等のICTを用いた参加」も認められる（令和6年度改定対応）。
ICTを活用する場合、厚生労働省のガイドラインに準拠したセキュリティ対策と、患者の事前の同意が必須である。

問題（第8/12問）

【難易度】やや難

【問題文】退院時薬剤情報管理指導料に基づく、病院薬剤師からかかりつけ薬剤師への情報提供に関する記述として、最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. 退院時薬剤情報管理指導料は、保険薬局の薬剤師が自ら病院に来院し、病棟薬剤師から直接情報を収集した場合にのみ算定できる。 b. 退院時薬剤情報管理指導料は、患者が退院する際、病棟薬剤師が入院中の処方変更の理由や退院後の留意事項を、保険薬局に対して口頭のみで伝達した場合に算定できる。 c. 退院時薬剤情報管理指導料は、患者が退院する際、病棟薬剤師が入院中の処方変更の理由、副作用歴、退院後の留意事項などをまとめた文書を作成し、患者の同意を得て保険薬局に提供した場合に算定できる。

【解答・解説】

退院時薬剤情報管理指導料は、病院側が保険薬局に対して文書で情報提供を行った場合に算定するものであり、保険薬局の薬剤師が病院に来院して直接情報を収集することを算定の要件とはしていない。（原則1：対極の法則） a. ❌

退院時薬剤情報管理指導料を算定するためには、薬剤管理に関する情報を「文書（退院時薬剤情報提供書など）」で提供する必要がある。口頭のみでの伝達では算定要件を満たさない。（原則2：類似の法則） b. ❌

退院時薬剤情報管理指導料は、退院時に患者の薬剤管理に関する情報を文書で保険薬局に提供した場合に算定する。提供する情報には、入院中の処方変更の理由、副作用歴、退院後に薬局で確認してほしいモニタリング項目などを含める必要があり、情報提供にあたっては患者の同意を得ることが必須である。この文書を受け取ることで、かかりつけ薬剤師は的確なフォローアップを行うことができる。 c. ✅

《暗記ポイント》

★重要： 退院時薬剤情報管理指導料は、退院時に患者の薬剤管理に関する情報を「文書」で保険薬局に提供した場合に算定する。
提供する情報には、入院中の処方変更の理由、副作用歴、退院後の留意事項（モニタリング項目）を含める。
情報提供にあたっては、患者の同意を得ることが必須である。
かかりつけ薬剤師からのフィードバック（トレーシングレポート等）を受け取った病院薬剤師は、その内容をカルテに記載し、処方医と共有する。

問題（第9/12問）

【難易度】難

【症例提示】患者：78歳、男性主訴：発熱、咳嗽、呼吸困難既往歴：高血圧症、2型糖尿病、脂質異常症、軽度認知障害（MCI）現病歴：数日前から咳嗽と微熱があり、本日、呼吸困難が増悪したため救急搬送された。胸部X線で右下葉に浸潤影を認め、誤嚥性肺炎の診断で緊急入院となった。検査値：WBC 11,500/μL、CRP 8.5 mg/dL、血清Cr 1.1 mg/dL（eGFR 48 mL/min/1.73m²）、HbA1c 7.2% 服用薬：・アムロジピン（アムロジン）5mg/日・メトホルミン（メトグルコ）500mg/日・シタグリプチン（ジャヌビア）50mg/日・ロスバスタチン（クレストール）2.5mg/日・その他、複数のクリニックから処方されたと思われる胃薬や漢方薬など計8剤を持参。身体所見：意識清明だが、自身の服薬状況について「薬が多すぎて、どれをいつ飲んでいるかよく分からない」と発言している。同居する家族も正確な服薬状況を把握していない。その他：持参した「お薬手帳」の表紙裏に、「かかりつけ薬剤師：〇〇薬局薬剤師△△（開局時間外連絡先：090-XXXX-XXXX）」の記載と署名がある。

【問題文】病棟薬剤師として、入院時の持参薬鑑別および情報収集を行うにあたり、最も適切な対応を選べ。

【選択肢】 a. かかりつけ薬剤師は「1患者につき1人」と定められているため、病院薬剤師が患者の薬学的管理に介入することは制度上禁止されていると判断し、持参薬の鑑別を行わず、全てかかりつけ薬剤師に一任する。 b. お薬手帳のシール情報のみで全ての処方内容が網羅されていると判断し、かかりつけ薬剤師への連絡は不要として、シール情報通りに院内処方へ切り替える提案を主治医に行う。 c. 患者が服薬状況を把握できていないため、持参薬は全て破棄し、かかりつけ薬剤師への確認を行わずに、入院を機に必要最小限の薬剤のみを新規に処方するよう主治医に提案する。 d. かかりつけ薬剤師が患者の服薬情報を一元的に把握していると考え、患者の同意を得ることなく、直ちにかかりつけ薬剤師の携帯電話（開局時間外連絡先）に連絡し、詳細な服薬状況を照会する。 e. 患者および家族の同意を得た上で、お薬手帳に記載されているかかりつけ薬剤師に連絡し、実際の服薬アドヒアランス、残薬の状況、OTC医薬品の併用状況、および過去の副作用歴について情報提供を求める。

【解答・解説】

かかりつけ薬剤師の「1患者1人」の原則は、複数の保険薬局で重複してかかりつけ薬剤師を持つことを禁止するものであり、病院薬剤師の介入を禁じるものではない。入院中は病棟薬剤師が薬学的管理を担う責任がある。（原則1：対極の法則） a. ❌

お薬手帳のシール情報だけでは、実際の服薬アドヒアランス（きちんと飲めているか）や、OTC医薬品・健康食品の併用状況、過去の副作用歴などの背景情報（クリニカルコース）を正確に把握することは困難である。特に本症例のように患者自身が服薬状況を把握していない場合、かかりつけ薬剤師への情報収集が強く推奨される。（原則3：普遍の法則） b. ❌

持参薬を破棄し、過去の服薬歴や副作用歴を確認せずに新規処方を行うことは、予期せぬ副作用の再発や、必要な治療の中断（離脱症状など）を招く危険性が高く、不適切である。 c. ❌

かかりつけ薬剤師への情報照会は非常に有用であるが、患者の個人情報を取り扱うため、原則として事前に患者（または家族）の同意を得る必要がある。同意を得ずに連絡することは個人情報保護の観点から不適切である。（原則2：類似の法則） d. ❌

患者が複数の医療機関を受診し、ポリファーマシー状態にあり、かつ服薬状況を正確に把握できていない本症例において、お薬手帳に記載された「かかりつけ薬剤師」は極めて重要な情報源である。かかりつけ薬剤師は、患者の服薬情報（OTC医薬品含む）を一元的に把握し、継続的な管理を行っている。したがって、患者および家族の同意を得た上でかかりつけ薬剤師に連絡し、実際の服薬アドヒアランス、残薬、副作用歴などの詳細な情報を収集することが、病棟薬剤師として最も適切な対応である。 e. ✅

《ガイドライン選択薬》

誤嚥性肺炎の第一選択薬（エンピリック治療）：アンピシリン・スルバクタム（ユナシン）、またはセフトリアキソン（ロセフィン）＋クリンダマイシン（ダラシン）など。

《暗記ポイント》

★重要： 入院時の持参薬鑑別において、患者の服薬アドヒアランスや副作用歴が不明な場合、お薬手帳に記載された「かかりつけ薬剤師」へ情報提供を求めることが推奨される。
かかりつけ薬剤師は、処方薬だけでなくOTC医薬品や健康食品の併用状況も一元的に把握しているため、相互作用チェックの重要な情報源となる。
情報収集を行う際は、個人情報保護の観点から、原則として患者（または家族）の同意を得てから行う。

【用語解説】・MCI（Mild Cognitive Impairment）：軽度認知障害。認知機能の低下は見られるが、日常生活には支障がない状態。・エンピリック治療：起炎菌が特定される前に、患者の背景や感染部位から原因菌を推定して開始する経験的抗菌薬治療。

※1回の出力上限（3問）に達したため、ここで出力を一時停止します。次回の出力で、残りの症例問題（第10〜12問）を出力し、全12問を完結させます。ユーザーの指示（「次」など）があり次第、続きを出力します。

問題（第10/12問）

【難易度】難

【症例提示】患者：82歳、女性主訴：息切れ、下肢浮腫既往歴：慢性心不全、心房細動、高血圧症現病歴：慢性心不全の急性増悪により入院。利尿薬の静注等により症状は改善し、内服薬の調整を経て退院方針となった。退院後は自宅へ戻り、訪問診療と訪問看護、およびかかりつけ薬剤師による在宅訪問（居宅療養管理指導）を導入する予定である。検査値：血清Cr 1.2 mg/dL、BUN 25 mg/dL、K 4.2 mEq/L、BNP 180 pg/mL 服用薬（退院時処方予定）：・フロセミド（ラシックス）20mg/日・スピロノラクトン（アルダクトンA）25mg/日・ビソプロロール（メインテート）1.25mg/日・アピキサバン（エリキュース）5mg/日身体所見：下肢浮腫は軽減。室内歩行可能だが、易疲労性あり。その他：退院に向け、病院スタッフ（医師、看護師、病棟薬剤師、MSW）と、患者が利用する保険薬局の「かかりつけ薬剤師」を交えた退院前カンファレンス（退院時共同指導）を計画している。しかし、当該薬局は病院から遠方にあり、かかりつけ薬剤師が対面で参加することが困難であると連絡があった。

【問題文】病棟薬剤師として、この退院前カンファレンスにおけるかかりつけ薬剤師との連携および「退院時共同指導料」の算定要件に関する対応として、最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. 退院時共同指導料の算定には、保険薬局の薬剤師が病院に赴き対面で参加することが絶対条件であるため、かかりつけ薬剤師の参加を諦め、病院スタッフのみでカンファレンスを実施する。 b. かかりつけ薬剤師が対面で参加できない場合、電話（音声のみ）による参加であっても、退院時共同指導料の算定要件を完全に満たすため、電話での参加を提案する。 c. ビデオ通話等のICTを用いた参加を提案するが、ICTの利用については患者の事前の同意を得る必要はなく、病院側の判断のみで実施可能であると説明する。 d. ビデオ通話等のICTを用いた参加を提案し、患者の事前の同意を得た上で、厚生労働省の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に準拠したセキュリティ対策を講じたシステムを用いてカンファレンスを実施する。 e. ビデオ通話等のICTを用いた参加を提案するが、セキュリティ対策は推奨事項に過ぎないため、一般向けの無料ビデオ通話アプリ（セキュリティ要件を満たさないもの）を使用して手軽に実施する。

【解答・解説】

退院時共同指導における保険薬局の薬剤師の参加は、原則対面であるが、令和6年度の診療報酬改定等により、要件を満たせばビデオ通話等のICTを用いた参加も認められている。「絶対条件である」とする記述は誤りである。（原則1：対極の法則） a. ❌

ICTを用いた参加として認められるのは、患者の表情や状態を視覚的に確認できる「ビデオ通話等」であり、音声のみの電話による参加では退院時共同指導料の算定要件を満たさない。（原則2：類似の法則） b. ❌

ICTを用いて退院時共同指導を行う場合、患者の個人情報やプライバシーに関わるため、事前に患者の同意を得ることが必須要件として定められている。（原則3：普遍の法則） c. ❌

退院時共同指導料は、病院スタッフと保険薬局の薬剤師が共同して退院前の指導を行った場合に算定できる。遠方の薬局等で対面参加が困難な場合、患者の事前の同意を得た上で、厚生労働省の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に準拠したセキュリティ対策を講じたビデオ通話等のシステムを用いることで、ICTを活用した参加が認められる。これが最も適切な対応である。 d. ✅

ICTを用いる場合、厚生労働省のガイドラインに準拠したセキュリティ対策を講じることは「必須要件」であり、推奨事項ではない。セキュリティ要件を満たさない一般向けの無料アプリを使用することは不適切である。（原則2：類似の法則） e. ❌

《ガイドライン選択薬》

慢性心不全の基本治療薬（ファンタスティック・フォー）：ACE阻害薬/ARB/ARNI、β遮断薬、MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）、SGLT2阻害薬。

《暗記ポイント》

★重要： 退院時共同指導料における薬局薬剤師のカンファレンス参加は、原則対面であるが、要件を満たせば「ビデオ通話等のICTを用いた参加」も認められる。
ICTを活用する場合、厚生労働省のガイドラインに準拠したセキュリティ対策と、患者の事前の同意が必須である。
音声のみの電話参加は認められない。

問題（第11/12問）

【難易度】難

【症例提示】患者：65歳、男性主訴：特になし（退院後の外来フォローアップ）既往歴：結腸癌（Stage III）現病歴：結腸癌の根治切除術後、補助化学療法としてCAPOX療法（カペシタビン＋オキサリプラチン）を導入するため入院。第1コースの投与を問題なく終え、カペシタビンの内服を継続しながら退院となった。検査値：WBC 4,500/μL、Plt 20万/μL、AST 22 U/L、ALT 25 U/L、血清Cr 0.8 mg/dL 服用薬（退院時処方）：・カペシタビン（ゼローダ）3000mg/日（朝夕食後、14日間内服・7日間休薬）・プロクロルペラジン（ノバミン）15mg/日（頓服：悪心時）身体所見：全身状態良好。手足症候群の症状は現在なし。その他：退院時、病棟薬剤師は「退院時薬剤情報管理指導料」を算定し、患者の同意を得て、かかりつけ薬剤師が在籍する保険薬局へ「退院時薬剤情報提供書」を送付した。提供書には、カペシタビンの服薬スケジュールと、手足症候群・下痢のモニタリング依頼を記載した。退院から10日後、かかりつけ薬剤師から病院薬剤師宛てに「手足の軽度な発赤と疼痛（Grade 1の手足症候群）が出現しているが、日常生活に支障はないため保湿剤の塗布を指導し、内服は継続させている」旨のトレーシングレポート（服薬情報提供書）がFAXで届いた。

【問題文】このトレーシングレポートを受け取った病棟薬剤師の対応として、最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. かかりつけ薬剤師からの報告は参考情報に過ぎないため、カルテには記載せず、次回の外来受診時に患者本人から直接医師に報告させるよう放置する。 b. 手足症候群の症状が出現しているため、直ちにカペシタビンの内服を中止するよう、病院薬剤師の独断でかかりつけ薬剤師に指示を出す。 c. 受け取ったトレーシングレポートの内容を電子カルテ等に記録し、主治医に報告して情報を共有した上で、次回の外来診察時に手足症候群の評価と必要に応じた休薬・減量の判断ができるよう準備する。 d. 退院時薬剤情報管理指導料の算定要件は「病院から薬局への情報提供」のみで完結しているため、薬局からのフィードバックに対する対応は病院薬剤師の業務外であると判断し、レポートを破棄する。 e. かかりつけ薬剤師が保湿剤の塗布を指導したことは越権行為であるとみなし、今後は病院の指示なしに患者へ指導を行わないようかかりつけ薬剤師に厳重に抗議する。

【解答・解説】

かかりつけ薬剤師からのトレーシングレポートは、患者の在宅での安全な薬物療法を担保するための重要な情報である。これをカルテに記載せず放置することは、医療安全上極めて不適切である。（原則1：対極の法則） a. ❌

抗がん剤の休薬や減量は医師の診断と指示に基づくべきであり、病院薬剤師が独断で内服中止の指示を出すことは医師法および薬剤師法に抵触する恐れがある。（原則3：普遍の法則） b. ❌

退院時薬剤情報管理指導料に基づく連携は、病院から薬局への一方通行ではなく、薬局からのフィードバック（双方向の連携）によって完結する。かかりつけ薬剤師から提供された副作用情報（手足症候群の初期症状）をカルテに記録し、主治医と共有することで、次回の外来受診時に迅速かつ適切な対応（Grade評価、保湿剤の処方追加、必要に応じた休薬・減量等）が可能となる。これが病棟薬剤師として最も適切な対応である。 c. ✅

退院時薬剤情報管理指導料の算定要件自体は情報提供書の送付で満たされるが、実務上の目的は「シームレスな薬学的管理」である。薬局からのフィードバックを業務外として破棄することは、チーム医療の放棄である。（原則1：対極の法則） d. ❌

かかりつけ薬剤師が副作用の初期症状を確認し、OTCの保湿剤や生活指導を行うことは、かかりつけ薬剤師の本来の役割（服薬情報の一元的・継続的把握と指導）であり、越権行為ではない。（原則2：類似の法則） e. ❌

《ガイドライン選択薬》

結腸癌の術後補助化学療法：CAPOX療法（カペシタビン＋オキサリプラチン）、FOLFOX療法など。

《暗記ポイント》

★重要： 退院時薬剤情報管理指導料に基づく連携は、病院から薬局への情報提供だけでなく、薬局からのフィードバック（トレーシングレポート等）を受け取り、カルテに記載して処方医と共有する「双方向の連携」が重要である。
かかりつけ薬剤師は、退院後の患者の副作用（手足症候群など）を早期に発見し、病院へフィードバックする重要な役割を担う。

問題（第12/12問）

【難易度】難

【症例提示】患者：79歳、男性主訴：ふらつき、立ちくらみ既往歴：高血圧症、2型糖尿病、脂質異常症、不眠症、変形性膝関節症現病歴：複数の診療科（内科、整形外科）を定期受診しており、内科では「地域包括診療料」が算定されている。最近、起床時や立ち上がり時にふらつきを自覚するようになった。検査値：血圧 110/60 mmHg（座位）、HbA1c 6.8%、血清Cr 0.9 mg/dL 服用薬：・アムロジピン（アムロジン）5mg/日・テルミサルタン（ミカルディス）40mg/日・メトホルミン（メトグルコ）500mg/日・グリメピリド（アマリール）1mg/日・ロスバスタチン（クレストール）2.5mg/日・スボレキサント（ベルソムラ）15mg/日・ブロチゾラム（レンドルミン）0.25mg/日・セレコキシブ（セレコックス）200mg/日・エペリゾン（ミオナール）150mg/日・レバミピド（ムコスタ）300mg/日（計10剤）その他：患者は特定の保険薬局で「かかりつけ薬剤師包括管理料」の対象となっており、かかりつけ薬剤師から病院の処方医および担当薬剤師宛てに、「ポリファーマシーによる有害事象（ふらつき、過鎮静）が疑われるため、処方内容の見直しを提案したい」旨の文書が提出された。病院では、院外処方箋における疑義照会簡素化プロトコル（PBPM）が運用されている。

【問題文】この提案を受けた病院薬剤師の対応として、最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. かかりつけ薬剤師包括管理料は、地域包括診療料を算定している患者には適用されないため、この提案は無効であるとして返答しない。 b. ふらつきの原因は明らかにブロチゾラムであると病院薬剤師が断定し、PBPM（疑義照会簡素化プロトコル）を適用して、医師への報告なしに直ちにブロチゾラムを処方から削除する。 c. 提案内容を評価し、高齢者の安全な薬物療法ガイドライン等に基づき、ふらつきの原因となり得る薬剤（ベンゾジアゼピン系睡眠薬や降圧薬など）の減量・中止の優先順位を整理した上で、主治医に処方見直しを提案・協議する。 d. ポリファーマシーの解消は重要であるが、かかりつけ薬剤師からの提案を受け入れることは病院の権威を損なうため、提案を却下し、現状の10剤を維持するよう主治医に進言する。 e. 処方薬が6種類以上ある場合は、いかなる理由があっても一律に半数（5剤）まで減らすことがガイドラインで義務付けられているため、ランダムに5剤を中止するよう主治医に提案する。

【解答・解説】

かかりつけ薬剤師包括管理料は、まさに医療機関で「地域包括診療料」等を算定している患者が対象となる。適用されないとする記述は誤りである。（原則1：対極の法則） a. ❌

PBPM（疑義照会簡素化プロトコル）は、形式的な変更（剤形変更や残薬調整など）を事前合意に基づき薬剤師の判断で行う仕組みであるが、治療方針に関わる「薬剤の中止・削除」を医師への報告・協議なしに行うことはプロトコルの範囲を逸脱しており不適切である。（原則2：類似の法則） b. ❌

かかりつけ薬剤師からの提案（患者の生活状況やふらつきの自覚症状）を受け、病院薬剤師が検査値（血圧低下など）やガイドライン（Beers基準等）と照らし合わせて評価し、主治医と協議して処方見直し（減薬）を行うことが、ポリファーマシー対策における最も適切な多職種連携である。 c. ✅

かかりつけ薬剤師からの提案は、患者の在宅でのリアルな状況を反映した貴重な情報であり、これを権威の問題として却下することは患者の不利益に直結する。（原則1：対極の法則） d. ❌

「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン」等において、6剤以上の多剤併用は有害事象のリスクを高めるとされているが、一律に半数に減らすことが義務付けられているわけではない。患者の病態に応じて、優先順位をつけて慎重に減薬（de-prescribing）を行う必要がある。（原則3：普遍の法則） e. ❌

《ガイドライン選択薬》

高齢者の不眠症：ベンゾジアゼピン系は転倒・せん妄リスクが高いため慎重投与（Beers基準等）。オレキシン受容体拮抗薬（スボレキサント等）やメラトニン受容体作動薬が推奨されやすい。

《暗記ポイント》

★重要： かかりつけ薬剤師包括管理料の対象は、医療機関で「地域包括診療料」等を算定している患者である。
ポリファーマシー解消のためには、かかりつけ薬剤師が把握した「生活状況・残薬」の情報と、病院薬剤師が把握した「検査値・治療方針」の情報を統合し、主治医へ処方提案を行うことが不可欠である。
PBPM（疑義照会簡素化プロトコル）は、事前合意の範囲内でのみ適用可能であり、治療方針の変更（薬剤の中止等）は医師との協議が必要である。

【用語解説】・PBPM（Protocol Based Pharmacotherapy Management）：プロトコルに基づく薬物治療管理。医師と薬剤師が事前に合意した手順書に従い、薬剤師が薬物療法の一部を管理・調整する仕組み。・Beers基準：高齢者に対して慎重な投与を要する薬剤（潜在的に不適切な薬剤）のリスト。

【出典】・令和6年度診療報酬改定の概要（調剤）・患者のための薬局ビジョン（平成27年厚生労働省）・高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015（日本老年医学会）

フェーズ3（実出題）はすべて完了しました。指定された小項目「かかりつけ薬剤師について理解している。」に関する全12問（一問一答8問、症例問題4問）の出力を完了し、網羅性100%を達成しました。