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【解説】病棟薬剤業務、薬学的管理、薬剤管理指導、服薬支援等について

病棟薬剤業務、薬学的管理、薬剤管理指導、服薬支援等について

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【解説】病棟薬剤業務、薬学的管理、薬剤管理指導、服薬支援等について

承知いたしました。フェーズ2（完全講義）で解説した内容に基づき、フェーズ3（実出題）を開始します。まず、知識の定着を目的とした一問一答形式の問題から出題します。

問題（第1/27問）

【出題基準】大項目：Ⅲ. チーム医療を実践する中項目：Ⅲ-1：病棟・外来業務（医療コミュニケーション）小項目：病棟薬剤業務、薬学的管理、薬剤管理指導、服薬支援等について理解している。

【難易度】標準

【問題文】「医療スタッフの協働・連携によるチーム医療の推進について」（平成22年医政発0430第1号）において、薬剤師が病棟で実施する業務として、注射薬の混合調製や患者への服薬説明は含まれるが、入院時の持参薬確認は含まれない。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤りである。当該通知において、入院時の持参薬の確認は、薬剤師が病棟で実施すべき重要な業務として明確に位置づけられている。

《核心》

平成22年の厚生労働省医政局長通知（医政発0430第1号）は、病棟薬剤業務の根幹をなす公的文書である。
この通知では、薬剤師が病棟で実施すべき業務として、以下の5項目が具体的に示されている。
1. 入院時の持参薬の確認と服薬計画の提案
2. 医薬品の安全管理（病棟配置薬の管理など）
3. 注射薬の混合調製（高カロリー輸液、抗がん剤など）
4. 患者・家族への医薬品に関する説明
5. 医薬品に関する情報提供や処方提案（TDM解析、副作用モニタリングなど）
したがって、入院時の持参薬確認は、病棟薬剤業務の出発点となる必須業務である。

《周辺知識》

この通知が発出されたことを契機に、診療報酬上で「病棟薬剤業務実施加算」が新設され、薬剤師の病棟常駐とチーム医療への貢献が経済的に評価されるようになった。
持参薬の確認は、単なる薬剤名のリスト化ではない。重複投与、相互作用、ポリファーマシー、アレルギー歴、副作用歴、アドヒアランスなどを総合的に評価する薬学的アセスメントのプロセスである。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：医政発0430第1号が示す薬剤師の病棟業務は「持参薬確認」「安全管理」「注射薬混合」「患者説明」「情報提供・処方提案」の5本柱である。
病棟薬剤業務の目的は、薬剤師が病棟に常駐し、多職種と連携して薬物療法の有効性・安全性を向上させることにある。
この通知は、薬剤師の業務が対物業務から対人業務へとシフトする大きな転換点となった。

【正誤】 ❌

問題（第2/27問）

【難易度】標準

【問題文】病棟薬剤業務実施加算1を算定するためには、当該保険医療機関の薬剤師が、算定対象となる病棟において、週に合計10時間以上の病棟薬剤業務を実施する必要がある。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤りである。病棟薬剤業務実施加算1の算定には、算定対象の病棟に専任の薬剤師を配置し、週20時間以上の業務を実施する必要がある。

《核心》

病棟薬剤業務実施加算1は、薬剤師が病棟に常駐し、チーム医療の一員として活動する体制（ストラクチャー）を評価する診療報酬である。
算定のための主要な施設基準は以下の通り。
- 薬剤師の配置: 算定対象の病棟ごとに、専任の薬剤師が配置されていること。
- 業務時間: 当該薬剤師が、週20時間以上（複数の薬剤師で分担可）の病棟薬剤業務を実施していること。
「週10時間」ではなく「週20時間」が正しい要件である。

《周辺知識》

上位の加算である「病棟薬剤業務実施加算2」は、加算1の施設基準を満たした上で、薬剤師による薬物療法の評価や処方提案といった介入実績（プロセス・アウトカム）が月に4回以上ある場合に算定できる。
業務記録には、実施日、患者の氏名、実施した業務内容（持参薬の評価、処方提案、副作用モニタリング等）を記載することが求められる。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：病棟薬剤業務実施加算1のキーワードは「専任」と「週20時間」。
加算1は薬剤師の「配置・体制」を評価し、加算2は「介入実績」を評価する点数であると区別して覚える。
専任の薬剤師とは、主として当該病棟の業務に従事する薬剤師を指し、他の業務との兼任は認められるが、病棟業務に責任を持つ担当者が明確であることが求められる。

【正誤】 ❌

問題（第3/27問）

【難易度】標準

【問題文】薬剤管理指導料を算定するにあたり、医師からの指示と患者の同意は必要であるが、患者個別の薬学的管理指導計画の策定は必須ではない。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤りである。薬剤管理指導料の算定には、医師の指示、患者の同意に加え、個別の「薬学的管理指導計画」の策定が必須要件とされている。

《核心》

薬剤管理指導料は、薬剤師が患者個別に直接的な薬学的ケアを提供することを評価する診療報酬である。
算定には、以下の4つのステップがすべて必須となる。
1. 医師からの指示: 薬剤管理指導の必要性について、医師の指示を受ける。
2. 薬学的管理指導計画の策定: 患者の病態、処方内容、検査値などに基づき、指導の目標、モニタリング項目、指導内容などを盛り込んだ計画を策定する。
3. 患者の同意: 策定した計画の要点を患者または家族に説明し、指導を受けることについて文書で同意を得る。
4. 指導の実施と記録: 計画に基づき指導を行い、その要点を薬剤管理指導記録に記載する。
したがって、薬学的管理指導計画は、場当たり的な指導ではなく、計画に基づいた質の高い介入を担保するための重要な必須要素である。

《周辺知識》

薬学的管理指導計画は、一度作成して終わりではなく、患者の状態変化や治療方針の変更に応じて、適宜見直し（再評価）を行う必要がある。
指導記録は、診療録に添付または記載され、多職種が参照できる情報となるため、客観的かつ簡潔に記載することが重要である。SOAP形式（S:主観的情報, O:客観的情報, A:評価, P:計画）での記載が推奨される。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：薬剤管理指導料の算定4点セットは「医師の指示」「計画策定」「患者の同意」「記録」。
薬学的管理指導計画は、個々の患者に対する薬学的介入の「設計図」である。
計画を立てることで、副作用の早期発見やアドヒアランス向上に向けた、より的確で質の高い指導が可能となる。

【正誤】 ❌

【用語解説】・TDM（Therapeutic Drug Monitoring / 薬物血中濃度モニタリング）：特定の薬剤の血中濃度を測定し、患者ごとに最適な投与量を設計すること。

承知いたしました。フェーズ3（実出題）の続きを出題します。

問題（第4/27問）

【難易度】やや難

【問題文】診療報酬における各種加算の対象となる薬剤について、正しい記述を1つ選べ。

a. 特定薬剤管理指導加算1の対象薬剤には、抗悪性腫瘍剤や免疫抑制剤は含まれるが、血液凝固阻止剤（ワルファリン等）は含まれない。 b. 特定薬剤管理指導加算2は、ジゴキシン製剤やテオフィリン製剤など、古くからTDMの対象となっている薬剤の指導を行った場合に算定する。 c. 麻薬管理指導加算は、医療用麻薬が処方されている全ての入院患者に対して、薬剤師が指導を行えば算定できる。

【解答・解説】

a. 血液凝固阻止剤は、出血のリスク管理が極めて重要であるため、特定薬剤管理指導加算1の対象薬剤に含まれる。対象となるのは、抗悪性腫瘍剤、免疫抑制剤、不整脈用剤、抗てんかん剤、血液凝固阻止剤、ジギタリス製剤、テオフィリン製剤、リチウム製剤など、特に安全管理が必要なハイリスク薬である。 ❌

b. 特定薬剤管理指導加算2の対象は、新規作用機序を有する抗悪性腫瘍剤（分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬など）や、その他これに準ずる薬剤で、特に安全管理に関する薬学的知見が重要とされる薬剤である。ジゴキシンやテオフィリンは、特定薬剤管理指導加算1の対象である。 ❌

c. 麻薬管理指導加算は、医療用麻薬が投与されている患者のうち、疼痛緩和を目的として麻薬が処方されているがん患者、または緩和ケアを必要とする非がん患者に対して、麻薬の服用状況、副作用の有無等を確認し、必要な薬学的管理指導を行った場合に算定できる。したがって、例えば手術の術後痛に対して一時的に麻薬が使用されている患者などは、通常、算定対象とはならない。 ✅

《同機序薬一覧》

特定薬剤管理指導加算1対象薬（代表例）:
- 抗悪性腫瘍剤（従来型の細胞障害性抗がん薬）
- 免疫抑制剤：タクロリムス（プログラフ）、シクロスポリン（ネオーラル）
- 不整脈用剤：アミオダロン（アンカロン）
- 抗てんかん剤：バルプロ酸（デパケン）、カルバマゼピン（テグレトール）
- 血液凝固阻止剤：ワルファリン（ワーファリン）、直接経口抗凝固薬（DOAC）
- ジギタリス製剤：ジゴキシン（ジゴシン）
- テオフィリン製剤：テオフィリン（テオドール）
- 精神神経用剤：リチウム製剤（リーマス）
特定薬剤管理指導加算2対象薬（代表例）:
- 分子標的薬：イマチニブ（グリベック）、ゲフィチニブ（イレッサ）、オシメルチニブ（タグリッソ）
- 免疫チェックポイント阻害薬：ニボルマブ（オプジーボ）、ペムブロリズマブ（キイトルーダ）
麻薬管理指導加算対象薬:
- 強オピオイド：モルヒネ（MSコンチン）、オキシコドン（オキシコンチン）、フェンタニル（デュロテップMTパッチ）

《暗記ポイント》

★重要：加算1は「古くからのハイリスク薬」、加算2は「新規のがん治療薬」と大別して覚える。
血液凝固阻止剤（ワルファリン、DOAC）は、出血と血栓のリスク管理が必須のため、加算1の対象である。
麻薬管理指導加算は、主にがん性疼痛や緩和ケアにおける慢性的な疼痛管理が対象であり、一時的な術後痛管理は対象外と理解する。

問題（第5/27問）

【難易度】やや難

【問題文】ポリファーマシー対策に関する記述として、正しいものを1つ選べ。

a. 薬剤総合評価調整加算は、入院時に6種類以上の内服薬を服用していた患者に対し、薬剤師の介入により退院時に内服薬が1種類でも減少すれば算定できる。 b. 日本老年医学会の「高齢者の医薬品適正使用の指針」では、特に慎重な投与を要する薬物としてベンゾジアゼピン受容体作動薬が挙げられているが、プロトンポンプ阻害薬（PPI）は含まれていない。 c. ポリファーマシーとは、服用する薬剤数が6種類以上に増えた状態そのものを指すため、有害事象の有無にかかわらず、6種類以上の内服薬がある患者はすべてポリファーマシーに該当する。

【解答・解説】

a. 薬剤総合評価調整加算を算定するには、入院時に6種類以上の内服薬を服用していた患者に対し、多職種と連携した薬剤師の評価・介入を経て、退院時に内服薬が2種類以上減少している必要がある。「1種類」の減少では算定できない。 ❌

b. 「高齢者の医薬品適正使用の指針」では、「中止を考慮する薬剤」のリストの中に、ベンゾジアゼピン受容体作動薬（ふらつき・転倒、認知機能低下のリスク）と並んで、プロトンポンプ阻害薬（PPI）も含まれている。PPIは、骨折や肺炎、腎機能障害などのリスクが指摘されており、特に適応がないまま漫然と長期投与されている場合は中止を検討すべきとされている。 ✅

c. ポリファーマシーは、単に服用薬剤数が多い状態（多剤服用）を指すのではない。多剤服用を背景として、薬物有害事象のリスク増加、服薬過誤、アドヒアランス低下などの問題につながる状態を指す。したがって、多くの薬剤を服用していても、それぞれに明確な治療上の必要性があり、患者に不利益が生じていない場合は、必ずしもポリファーマシーとは言えない。 ❌

《暗記ポイント》

★重要：薬剤総合評価調整加算のキーワードは「入院時6種類以上」かつ「退院時2種類以上減少」。
ポリファーマシーは「数」の問題ではなく、有害事象を伴う「状態」の問題である。
高齢者への処方で見直すべき代表的な薬剤として「ベンゾジアゼピン系」「PPI」「NSAIDs」「抗コリン薬」などを覚えておく。
減薬を検討する際は、ベネフィットとリスクを天秤にかけ、原疾患の増悪リスクがないかを慎重に評価する必要がある。

問題（第6/27問）

【難易度】やや難

【問題文】入院患者の退院時および退院後の連携に関する診療報酬について、正しい記述を1つ選べ。

a. 退院時薬剤情報管理指導料は、退院する患者のお薬手帳に入院中の薬剤変更の経緯などを記載し、患者に説明すれば算定でき、保険薬局への情報提供は必須ではない。 b. 服薬情報等提供料1は、入院していた医療機関の薬剤師が、退院後の患者フォローアップの必要性を判断し、患者の同意を得て、かかりつけの保険薬局薬剤師へ能動的に情報提供を行った場合に算定する。 c. 服薬情報等提供料2は、保険薬局の薬剤師が、患者の服薬状況等から緊急性の高い情報だと判断し、処方医へ情報提供を行った結果、処方が変更された場合に算定する。

【解答・解説】

a. 退院時薬剤情報管理指導料を算定するには、患者へのお薬手帳等を用いた説明と文書提供に加えて、患者の同意を得た上で、退院後に患者が利用する保険薬局や転院先の医療機関に対して、必要な情報を文書で提供することが必須要件である。患者への説明だけでは算定できない。 ❌

b. 入院医療機関が能動的に保険薬局へ情報提供を行う場合に算定するのは「服薬情報等提供料2」である。「服薬情報等提供料1」は、退院後、保険薬局の薬剤師が患者の服薬状況をフォローアップする中で、入院していた医療機関に対して照会を行い、それに応えて病院薬剤師が情報提供を行った場合に算定する。つまり、情報の流れが逆である。 ❌

c. これは、保険薬局が算定する「服薬情報等提供料」の説明として正しい。保険薬局の薬剤師が患者の服薬状況や副作用発現状況等を確認し、処方医に情報提供した結果、処方変更に至った場合などに評価される。本設問は病院薬剤師の視点だけでなく、連携先である保険薬局の業務も理解しているかを問うものである。 ✅

《暗記ポイント》

★重要：退院時薬剤情報管理指導料は「患者」と「薬局等」への両方向の情報提供がセットで必須。
服薬情報等提供料は、情報の流れの方向で区別する。
- 1（病院が算定）: 薬局からの「依頼」に応える（受動的）
- 2（病院が算定）: 病院から薬局へ「能動的」に提供
- 3（病院が算定）: 薬局からの「過去の処方照会」に応える
病院薬剤師は、自院が算定する点数だけでなく、連携先である保険薬局が算定する点数（特に服薬情報等提供料）の仕組みも理解しておくことで、より円滑な地域連携が可能となる。

【用語解説】・DOAC（Direct Oral Anticoagulant / 直接経口抗凝固薬）：ワルファリンとは異なる作用機序を持つ経口抗凝固薬の総称。エリキュース、イグザレルト、リクシアナ、プラザキサなどがある。・NSAIDs（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs / 非ステロイド性抗炎症薬）：ロキソプロフェンやジクロフェナクなど、炎症や痛みを抑える薬剤の総称。消化性潰瘍や腎機能障害の副作用に注意が必要。

承知いたしました。フェーズ3（実出題）の続きを出題します。ここからは、より臨床的な判断を問う症例問題に移ります。

問題（第7/27問）

【難易度】難

【症例提示】患者：82歳、女性主訴：食欲不振、日中の傾眠傾向既往歴：高血圧症、2型糖尿病、骨粗しょう症、不眠症、便秘症現病歴：1週間前から食事量が減り、日中もうとうとすることが増えたため、施設から入院となった。入院時持参薬：

アムロジピン（アムロジン）5mg 1錠 1日1回朝食後
メトホルミン（メトグルコ）500mg 1錠 1日1回朝食後
エルデカルシトール（エディロール）0.75μg 1カプセル 1日1回朝食後
エスゾピクロン（ルネスタ）2mg 1錠 1日1回就寝前
スボレキサント（ベルソムラ）15mg 1錠 1日1回就寝前
酸化マグネシウム（マグミット）330mg 3錠 1日3回毎食後
ドンペリドン（ナウゼリン）10mg 3錠 1日3回毎食後検査値：血圧 118/62 mmHg, 脈拍 65回/分, 空腹時血糖 105 mg/dL, HbA1c 6.5%, 血清Cr 1.2 mg/dL (eGFR 32 mL/min/1.73m²), Na 138 mEq/L, K 4.2 mEq/L, Ca 9.5 mg/dL

【問題文】病棟薬剤師として、この患者の入院時持参薬に対する薬学的介入を検討する。最も優先度が高い提案として適切なものを1つ選べ。

【選択肢】 a. 降圧薬の過量投与が傾眠の原因と考え、アムロジピン（アムロジン）の中止を提案する。 b. 腎機能が低下しているため、メトホルミン（メトグルコ）を禁忌と判断し、速やかに中止を提案する。 c. 睡眠薬の重複と高齢者への不適切な使用が傾眠の原因と考え、エスゾピクロン（ルネスタ）とスボレキサント（ベルソムラ）の整理・中止を提案する。 d. 食欲不振に対して、ドンペリドン（ナウゼリン）の増量を提案する。 e. 骨粗しょう症治療薬は入院中不要と考え、エルデカルシトール（エディロール）の中止を提案する。

【解答・解説】

a. ❌ 血圧は118/62 mmHgとコントロール良好であり、過度の降圧は見られない。アムロジピン（アムロジン）が傾眠の主原因である可能性は低い。直ちに中止する必要性は乏しい。

b. ❌ メトホルミン（メトグルコ）はeGFR 30 mL/min/1.73m²未満で禁忌となるが、本症例のeGFRは32であり、慎重投与の範囲である。ただし、食欲不振で脱水のリスクがあるため、乳酸アシドーシスに注意し、より安全な薬剤への変更を検討する価値はある。しかし、傾眠という主訴への直接的な介入としては優先度が最も高いとは言えない。

c. ✅ 高齢者において、ベンゾジアゼピン受容体作動薬であるエスゾピクロン（ルネスタ）は、ふらつき・転倒や認知機能低下のリスクを高めるため、「高齢者の医薬品適正使用の指針」でも特に慎重な投与が求められる。さらに、作用機序の異なるスボレキサント（ベルソムラ）との併用は、過鎮静のリスクを著しく増大させる。日中の傾眠という主訴に直結する最も可能性の高い原因であり、ポリファーマシー是正の観点からも、これらの睡眠薬の整理・中止を提案することが最優先である。

d. ❌ ドンペリドン（ナウゼリン）は、高齢者で錐体外路症状やQT延長のリスクがあるため、漫然とした長期使用は避けるべきである。食欲不振の原因が薬剤性（睡眠薬による傾眠など）である可能性をまず探るべきであり、安易な増量は不適切である。

e. ❌ 骨粗しょう症は慢性疾患であり、入院中であっても治療の継続性は重要である。自己判断で中止すべきではない。エルデカルシトール（エディロール）が現在の病態の直接的な原因となっている可能性は極めて低い。

【正解】c

《ガイドライン選択薬》

高齢者の不眠に対する治療:
- 第一選択：非薬物療法（睡眠衛生指導など）
- 薬物療法：非ベンゾジアゼピン系（エスゾピクロン等）やオレキシン受容体拮抗薬（スボレキサント等）もリスクを考慮し、漫然とした長期使用は避ける。可能な限り少量・短期間の使用に留める。メラトニン受容体作動薬（ラメルテオン）などが比較的安全とされる。

《暗記ポイント》

★重要：高齢者の「傾眠」「ふらつき」「せん妄」を見たら、まずベンゾジアゼピン系薬剤を疑う。
複数の睡眠薬の併用は、過鎮静のリスクを著しく高めるため、原則として避けるべきである。
薬剤総合評価調整加算の対象（内服薬7種類）であり、睡眠薬の整理は減薬のターゲットとして適切である。
腎機能（eGFR）に応じた薬剤（メトホルミン等）の評価も重要だが、患者の主訴に直結する原因薬剤への介入を優先する。

【用語解説】・eGFR（estimated Glomerular Filtration Rate / 推定糸球体濾過量）：血清クレアチニン値、年齢、性別から算出される腎機能の指標。腎機能に応じた薬剤投与設計に用いられる。・錐体外路症状（EPS）：薬剤の副作用として現れる運動障害。パーキンソン症状（振戦、固縮）、アカシジア（静坐不能）、ジストニア（異常な筋収縮）などがある。

【出典】・高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）, 日本老年医学会, 2018年・メトホルミン塩酸塩錠添付文書

問題（第8/27問）

【難易度】難

【症例提示】患者：75歳、男性主訴：退院に向けた服薬管理の相談既往歴：心房細動、高血圧症、脂質異常症現病歴：大腿骨骨折で入院し、手術を受けた。術後経過は良好で、リハビリも進み、1週間後に自宅退院予定。妻は高齢で、服薬管理に不安を抱いている。入院中の処方：

エドキサバン（リクシアナ）30mg 1錠 1日1回朝食後
アジルサルタン（アジルバ）20mg 1錠 1日1回朝食後
ロスバスタチン（クレストール）5mg 1錠 1日1回朝食後
エルデカルシトール（エディロール）0.75μg 1カプセル 1日1回朝食後
ロキソプロフェン（ロキソニン）60mg 1錠疼痛時身体所見：意識清明。コミュニケーション良好。

【問題文】病棟薬剤師として、この患者の退院支援を行う。現時点で算定可能であり、かつ退院後の安全な薬物療法継続のために最も重要な業務はどれか。適切なものを1つ選べ。

【選択肢】 a. 服薬アドヒアランスが良好なため、薬剤管理指導料を算定し、通常通りの服薬説明のみを行う。 b. 薬剤総合評価調整加算を算定するため、降圧薬または脂質異常症治療薬の中止を医師に提案する。 c. 特定薬剤管理指導加算1を算定し、特にエドキサバン（リクシアナ）の服用継続の重要性と出血性副作用の初期症状について、患者と妻に重点的に指導する。 d. 服薬情報等提供料2を算定し、かかりつけ薬局に「特に変更なし」と情報提供する。 e. 簡易懸濁法での服用が可能であると説明し、服薬介助の負担軽減を提案する。

【解答・解説】

a. ❌ 薬剤管理指導料の算定は可能だが、「通常通りの説明のみ」では不十分。特に抗凝固薬であるエドキサバン（リクシアナ）の管理は重要であり、専門的な指導が求められる。

b. ❌ 現在の処方はいずれも心血管イベントリスクの高い患者にとって標準的な治療であり、明確な理由なく中止することは不適切である。また、入院時からの減薬ではないため、薬剤総合評価調整加算の趣旨とは異なる。

c. ✅ エドキサバン（リクシアナ）は血液凝固阻止剤であり、特定薬剤管理指導加算1の対象薬剤である。心房細動患者にとって脳梗塞予防のために服用継続が極めて重要である一方、消化管出血や皮下出血などの副作用リスクも伴う。高齢の妻が管理に不安を抱いている状況を踏まえ、アドヒアランスの維持と副作用の早期発見（歯肉出血、鼻血、黒色便、あざなど）について、本人と家族に具体的に指導することは、退院後の安全確保のために最も重要である。

d. ❌ 服薬情報等提供料2は、退院後に患者の状態変化など、特記すべき情報を病院側から能動的に提供する場合に算定する。退院前の現時点では算定できない。退院時には、まず「退院時薬剤情報管理指導料」の算定を検討し、お薬手帳や文書でかかりつけ薬局に情報提供を行うべきである。

e. ❌ エドキサバン（リクシアナ）錠は粉砕・簡易懸濁に関する安定性データがなく、推奨されない。また、患者は経口摂取可能であり、簡易懸濁法の必要性はない。不適切な情報提供である。

【正解】c

《ガイドライン選択薬》

心房細動患者における抗凝固療法:
- CHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコア等で脳梗塞リスクを評価し、リスクに応じて抗凝固薬（ワルファリンまたはDOAC）の投与を推奨。
- DOAC（直接経口抗凝固薬）には、エドキサバン（リクシアナ）、アピキサバン（エリキュース）、リバーロキサバン（イグザレルト）、ダビガトラン（プラザキサ）がある。

《暗記ポイント》

★重要：DOAC服用患者への指導では、「自己判断で絶対に中断しないこと（血栓リスク）」と「出血のサインを見逃さないこと（副作用リスク）」の2点を必ず伝える。
特定薬剤管理指導加算1は、このようなハイリスク薬の安全管理指導を評価する点数である。
退院支援では、患者本人だけでなく、介護者（家族など）の理解度や不安にも配慮した指導計画を立てることが重要。

【用語解説】・心房細動：心房が不規則に細かく震え、正常に収縮できなくなる不整脈の一種。心房内に血栓（血の塊）ができやすくなり、脳梗塞（心原性脳塞栓症）の主な原因となる。

【出典】・2020年改訂版不整脈薬物治療ガイドライン, 日本循環器学会・エドキサバントシル酸塩水和物錠添付文書

承知いたしました。フェーズ3（実出題）の続きを出題します。

問題（第9/27問）

【難易度】難

【症例提示】患者：68歳、男性主訴：発熱、咳嗽既往歴：2型糖尿病、慢性腎臓病（CKDステージG4）、高血圧症現病歴：3日前から38℃台の発熱と湿性咳嗽が続き、近医で肺炎と診断され入院。起因菌として肺炎球菌が疑われ、抗菌薬治療が開始された。入院時処方：

レボフロキサシン（クラビット）500mg 1錠 1日1回
インスリンデグルデク（トレシーバ）12単位 1日1回自己注射
アムロジピン（アムロジン）5mg 1錠 1日1回朝食後検査値：WBC 15,000/μL, CRP 12.5 mg/dL, 血清Cr 2.5 mg/dL (eGFR 22 mL/min/1.73m²)

【問題文】病棟薬剤師として、この処方内容を確認した。直ちに行うべき介入として最も適切なものを1つ選べ。

【選択肢】 a. 肺炎治療のため、レボフロキサシン（クラビット）の投与は妥当と判断し、経過観察とする。 b. 血糖コントロール不良を懸念し、インスリンデグルデク（トレシーバ）の増量を提案する。 c. 腎機能が著しく低下しているため、レボフロキサシン（クラビット）の重篤な副作用リスクを考慮し、腎機能に応じた用量への調節または他剤への変更を医師に提案する。 d. 感染症による血圧低下のリスクを考慮し、予防的にアムロジピン（アムロジン）の中止を提案する。 e. 抗菌薬とインスリンの相互作用により低血糖のリスクがあるため、インスリンの中止を提案する。

【解答・解説】

a. ❌ レボフロキサシン（クラビット）は市中肺炎の治療選択肢の一つであるが、腎排泄性の薬剤であり、腎機能に応じた用量調節が必須である。eGFR 22の患者に通常用量の500mgを投与することは過量投与であり、副作用リスクが極めて高い。

b. ❌ 感染症罹患時は血糖値が上昇しやすい（シックデイ）が、まずは現在の抗菌薬の用量など、より緊急性の高い問題に対処すべきである。また、インスリンの投与量を変更する際は、血糖値の推移を慎重にモニタリングした上で行う必要がある。

c. ✅ レボフロキサシン（クラビット）は腎機能低下患者において、痙攣、QT延長、低血糖などの重篤な副作用のリスクが増大する。添付文書上、eGFR 20-49の患者には250mgを1日1回、eGFR 20未満の患者には250mgを48時間に1回と、厳密な用量調節が規定されている。本症例（eGFR 22）に500mg/日は明らかに過量であり、直ちに腎機能に応じた用量（250mg/日）への減量を提案するか、腎機能による用量調節が不要な他の抗菌薬への変更を提案する必要がある。これは病棟薬剤師の最も重要な役割の一つである。

d. ❌ 現在の血圧が不明であり、予防的な中止は適切ではない。感染症による血圧変動をモニタリングし、低血圧が顕在化した場合に降圧薬の減量・中止を検討するべきである。

e. ❌ 一部のニューキノロン系抗菌薬は血糖降下作用を増強させることがあるが、インスリンの中止は高血糖を招き、感染症の増悪につながるため禁忌である。血糖値のモニタリングを密に行い、必要に応じてインスリン量を調節することが正しい対応である。

【正解】c

《ガイドライン選択薬》

CKD患者への抗菌薬投与:
- 腎排泄性の薬剤（β-ラクタム系、アミノグリコシド系、ニューキノロン系、バンコマイシン等）は、eGFRに応じて用量・投与間隔の調節が必須。
- 肝代謝性の薬剤（マクロライド系の一部、クリンダマイシン、リファンピシン等）は、腎機能低下時にも比較的用量調節が不要な場合が多い。

《暗記ポイント》

★重要：腎機能（eGFR）が低下している患者を見たら、腎排泄性薬剤（抗菌薬、NSAIDs、抗凝固薬など）の用量が適正か、必ず確認する。
レボフロキサシン（クラビット）は、腎機能に応じた用量調節が必須な薬剤の代表例として覚えておく。
病棟薬剤業務実施加算2は、このような薬学的知見に基づく処方提案を評価するものである。
疑義照会・処方提案を行う際は、代替薬の提案まで行うと、医師とのコミュニケーションがより円滑になる。

【用語解説】・CKD（Chronic Kidney Disease / 慢性腎臓病）：腎障害を示す所見や腎機能低下が3ヶ月以上持続する状態。ステージ（G1～G5）に分類され、進行すると末期腎不全に至る。・シックデイ（Sick Day）：糖尿病患者が感染症などの病気にかかり、発熱、下痢、嘔吐、食欲不振などにより血糖コントロールが不安定になること。

【出典】・日本腎臓病薬物療法学会. 腎機能低下時に最も注意の必要な薬剤投与量一覧. ・レボフロキサシン錠添付文書

問題（第10/27問）

【難易度】標準

【問題文】プロトコールに基づく薬物治療管理（PBPM）に関する記述として、正しいものを1つ選べ。

a. PBPMは、薬剤師が医師の包括的な指示のもと、あらかじめ定められたプロトコールに従って、特定の薬物治療管理（投与量の調節など）を行うことである。 b. PBPMを実施するにあたり、個々の患者の同意は必要だが、医師と薬剤師の間で事前にプロトコールを文書で取り交わしておく必要はない。 c. PBPMの対象となる薬剤は、インスリンやワルファリンなど一部のハイリスク薬に限定されており、鎮痛薬や制吐薬の投与量調節は対象外である。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》 aが正しい。PBPMは、医師と薬剤師が協働して作成したプロトコールに基づき、一定の範囲内で薬剤師が薬物治療を実践するものであり、薬剤師の専門性をより効果的に臨床現場で活用するための手法である。

《核心》

PBPM（Protocol-Based Pharmacotherapy Management）*とは、あらかじめ定められた手順書（プロトコール）に基づき、医師の包括的指示のもと、薬剤師が薬物モニタリングや投与量の変更などを実施する薬物治療管理手法である。
医師は個別の患者ごとに毎回指示を出す必要がなくなり、タイムリーな介入が可能となる。薬剤師は専門性を発揮し、より主体的に薬物治療に関与できる。
PBPMの実施には、以下の要件が必須である。
1. プロトコールの作成と合意: 医師と薬剤師が協働で、対象患者、使用薬剤、評価項目、投与量変更の基準、医師への報告基準などを明記したプロトコールを文書で作成し、院内の委員会等で承認を得る。
2. 患者への説明と同意: PBPMの対象となる患者に対し、その内容を説明し、文書で同意を得る。

《周辺知識》

PBPMの具体例としては、インスリンの用量調節、ワルファリンの用量調節、抗がん剤の副作用に対する支持療法薬（制吐薬など）の投与、術後疼痛管理における鎮痛薬の調節など、多岐にわたる。
PBPMの導入により、血糖コントロールの改善、TTR（ワルファリンの治療域内時間）の向上、副作用発現率の低下などの効果が報告されている。
これは、医政局長通知（医政発0430第1号）で示されたチーム医療の推進を具現化する一つの形態である。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：PBPMの3つの必須要素は「文書化されたプロトコール」「医師との協働」「患者の同意」。
PBPMは、薬剤師が「医師の指示待ち」から「プロトコールに基づく実践」へと、より能動的に関わるための仕組みである。
bは誤り。文書化されたプロトコールの事前合意はPBPMの根幹である。
cは誤り。対象薬剤は限定されておらず、院内の合意形成に基づき、様々な薬剤・領域で実施可能である。

【正誤】 ✅

問題（第11/27問）

【難易度】標準

【問題文】情報通信機器（ICT）を用いた薬剤管理指導に関する記述として、正しいものを1つ選べ。

a. 薬剤管理指導料2は、入院中の全ての薬剤管理指導を、ビデオ通話などの情報通信機器を用いて非対面で行った場合に算定できる。 b. 薬剤管理指導料2を算定する場合、薬学的管理指導計画は、対面での指導と同様に策定する必要がある。 c. 情報通信機器を用いた指導は、患者の利便性を高めるため、初回指導から対面を介さずに開始することができる。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》 bが正しい。ICTを用いた指導であっても、薬剤管理指導の根幹である「薬学的管理指導計画」の策定は必須であり、計画に基づいた質の高い指導が求められる。

《核心》

薬剤管理指導料2は、情報通信機器（ICT）を活用した薬剤管理指導を評価する診療報酬である。
この制度は、離島やへき地の患者、または感染症対策などで対面指導が困難な場合に、質の高い薬学的ケアを継続することを目的としている。
算定要件と留意点は以下の通り。
- 対面との組み合わせ: 薬剤管理指導料2は、対面での指導とICTを用いた指導を組み合わせて実施することが原則である。全てをICTで行うことは想定されていない。
- 計画策定: 対面での指導と同様に、個別の薬学的管理指導計画を策定し、それに基づき指導を行う必要がある。
- 初回指導: 原則として、初回は対面での指導が求められる。患者との信頼関係を構築し、対面でしか得られない情報（表情、生活環境など）を把握した上で、ICTの活用を検討する。

《周辺知識》

ICTを用いた指導を行う際は、厚生労働省の「オンライン診療の適切な実施に関する指針」を遵守し、患者のプライバシー保護や情報セキュリティに十分配慮する必要がある。
使用する機器は、リアルタイムでの映像と音声のやり取りが可能なビデオ通話システムなどが想定されている。
この制度は、薬剤師の働き方改革や、地域包括ケアシステムにおける病院と在宅の連携を推進する上でも重要な役割を担う。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：薬剤管理指導料2は「対面とICTの組み合わせ」が原則であり、「薬学的管理指導計画」は必須。
ICTを用いた指導であっても、薬剤管理指導の質は担保されなければならない。
aは誤り。全てを非対面で行うことはできない。
cは誤り。初回は対面での指導が原則である。

【正誤】 ✅

承知いたしました。フェーズ3（実出題）の続きを出題します。

問題（第12/27問）

【難易度】やや難

【問題文】服薬アドヒアランスを低下させる要因と、それに対する薬剤師の服薬支援策の組み合わせとして、適切でないものを1つ選べ。

a. 要因：錠剤が大きく嚥下困難である。／支援策：医師に剤形変更（口腔内崩壊錠や散剤への変更）を提案する。 b. 要因：服用時点が複雑で飲み忘れが多い。／支援策：医師に一包化調剤の指示を依頼する。 c. 要因：副作用（眠気）が強く、日中の生活に支障が出ている。／支援策：患者に自己判断での服薬中断を強く推奨する。 d. 要因：薬剤の効果を実感できず、服薬の必要性を感じていない。／支援策：疾患の自然経過や、服薬を継続することの臨床的意義（イベント予防効果など）を平易な言葉で説明する。

【解答・解説】

a. 嚥下困難は、特に高齢者においてアドヒアランスを低下させる物理的な要因である。より嚥下しやすい剤形への変更提案は、薬剤師による適切な服薬支援策である。 ✅

b. 複数の薬剤を服用している患者や認知機能が低下している患者にとって、複雑な用法・用量は服薬過誤の大きな原因となる。服用時点が同じ薬剤を一つの袋にまとめる一包化は、服薬管理を簡便にし、アドヒアランスを向上させる有効な手段である。 ✅

c. 副作用によるアドヒアランス低下は頻繁に遭遇する問題であるが、薬剤師が患者に自己判断での服薬中断を推奨することは極めて不適切である。特に、抗てんかん薬や抗凝固薬、ステロイドなど、急な中断が重篤な状態を招く薬剤も多い。薬剤師は、まず副作用の程度を評価し、速やかに処方医に報告・相談して、減量、他剤への変更、副作用対策薬の追加などの対策を検討すべきである。 ❌

d. 高血圧や脂質異常症などの生活習慣病治療薬は、自覚症状がないため患者が服薬の必要性を感じにくいことが多い。なぜその薬が必要なのか、飲み続けることで将来どのような重篤な疾患（脳梗塞や心筋梗塞など）を防ぐことができるのかを具体的に説明し、治療への動機付けを行うことは、薬剤師の重要な役割である。 ✅

《暗記ポイント》

★重要：いかなる理由があっても、薬剤師が患者に「自己判断での服薬中断」を推奨してはならない。必ず処方医への報告・相談が先である。
服薬アドヒアランス向上のための支援策は、患者個々の低下要因をアセスメントすることから始まる。
支援策の引き出しを多く持つことが重要である（例：剤形変更、一包化、服薬カレンダー、簡易懸濁法、疾患教育など）。
アドヒアランス（Adherence）は、患者が治療方針の決定に主体的に参加し、その合意に基づいて治療を受けるという、患者と医療者のパートナーシップを重視する概念である。

問題（第13/27問）

【難易度】難

【症例提示】患者：78歳、女性既往歴：パーキンソン病、便秘症現病歴：パーキンソン病治療のため、レボドパ・カルビドパ（ネオドパストン）を1日3回服用中。最近、幻覚や妄想が出現するようになり、近医でクエチアピン（セロクエル）25mg/日が開始された。その後、パーキンソン症状（振戦、固縮）の増悪が見られ、歩行が不安定になったため入院。入院時処方：

レボドパ・カルビドパ水和物（ネオドパストンL100）1回1錠 1日3回毎食後
クエチアピン（セロクエル）1回25mg 1日1回就寝前
酸化マグネシウム（マグミット）1回330mg 1日3回毎食後

【問題文】病棟薬剤師として、この患者のパーキンソン症状増悪の原因をアセスメントした。最も可能性の高い原因と、それに対する介入として適切なものを1つ選べ。

【選択肢】 a. 原因：レボドパ・カルビドパ（ネオドパストン）の薬効減弱。／介入：レボドパ製剤の増量を提案する。 b. 原因：酸化マグネシウム（マグミット）によるレボドパの吸収阻害。／介入：酸化マグネシウムの中止を提案する。 c. 原因：クエチアピン（セロクエル）のドパミンD2受容体遮断作用。／介入：パーキンソン症状を増悪させにくい非定型抗精神病薬への変更を提案する。 d. 原因：便秘によるレボドパの吸収遅延。／介入：より強力な下剤への変更を提案する。 e. 原因：加齢によるパーキンソン病の自然な進行。／介入：薬物療法での改善は困難と判断し、リハビリ強化を提案する。

【解答・解説】

a. ❌ 薬効減弱（wearing-off現象など）も考えられるが、幻覚・妄想という精神症状に対して抗精神病薬が開始された直後にパーキンソン症状が増悪しているという時間的経過から、薬剤性の原因をまず疑うべきである。安易なレボドパ増量は、精神症状をさらに悪化させるリスクがある。

b. ❌ 酸化マグネシウムとレボドパの間に、臨床的に問題となるような吸収阻害の相互作用は知られていない。パーキンソン症状増悪の主原因とは考えにくい。

c. ✅ パーキンソン病は、脳内のドパミン不足によって起こる。レボドパはドパミンを補充する治療薬である。一方、多くの抗精神病薬はドパミンD2受容体を遮断することで効果を発揮するため、パーキンソン病患者に投与すると、ドパミン補充療法の効果を減弱させ、パーキンソン症状を著しく悪化させる（薬剤性パーキンソニズム）。クエチアピン（セロクエル）もD2受容体遮断作用を持つため、症状増悪の最も可能性の高い原因である。パーキンソン病患者の精神症状には、D2受容体への親和性が低く、パーキンソン症状を増悪させにくいとされるクロザピンやピマバンセリンなどが選択されることがある。この点を医師に情報提供し、薬剤変更を提案することが適切な介入である。

d. ❌ 便秘はレボドパの効果を不安定にさせる要因の一つではあるが、抗精神病薬開始直後という明確なイベントがあるため、こちらを優先して評価すべきである。

e. ❌ 薬剤性の原因が強く疑われる状況で、自然な進行と結論づけるのは早計である。まずは可逆的な原因を探索し、除去することが薬学的管理の鉄則である。

【正解】c

《ガイドライン選択薬》

パーキンソン病に伴う精神症状への対応:
- 原因薬剤（抗コリン薬、ドパミンアゴニスト等）の減量・中止をまず検討。
- 薬物療法が必要な場合、パーキンソン症状を悪化させにくい非定型抗精神病薬（クエチアピン、クロザピン等）を少量から用いる。ただし、クエチアピンでも症状が悪化するリスクはあり、注意深いモニタリングが必要。

《暗記ポイント》

★重要：パーキンソン病患者に抗精神病薬を投与すると、薬剤性パーキンソニズムにより原疾患が著しく増悪するリスクがある。
抗精神病薬の作用機序（ドパミンD2受容体遮断）とパーキンソン病の病態（ドパミン不足）は正反対の関係にあることを理解する。
薬剤性の有害事象を疑う際は、「その薬が開始されてから症状が出現・増悪したか」という時間的な前後関係の確認が極めて重要である。

【用語解説】・ドパミン：中枢神経系に存在する神経伝達物質の一つ。運動調節、意欲、学習などに関与する。パーキンソン病は、黒質線条体のドパミン神経細胞が変性・脱落することで発症する。

【出典】・パーキンソン病診療ガイドライン2018, 日本神経学会・クエチアピン錠添付文書

問題（第14/27問）

【難易度】標準

【問題文】簡易懸濁法に関する記述として、正しいものを1つ選べ。

a. 腸溶錠は、胃酸による薬剤の分解を防ぐためのコーティングであるため、簡易懸濁法で崩壊させても効果に影響はない。 b. 徐放性製剤は、薬剤の放出を制御するための製剤工夫であるため、簡易懸濁法で崩壊させると、急激な血中濃度上昇による中毒のリスクがある。 c. 簡易懸濁法は、錠剤やカプセル剤を経管投与する際に、乳鉢で粉砕してから温湯に懸濁させる方法である。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》 bが正しい。徐放性製剤を崩壊・粉砕すると、本来時間をかけてゆっくり放出されるはずの有効成分が一気に放出され、過量投与と同じ状態となり、重篤な副作用を引き起こす危険がある。

《核心》

簡易懸濁法とは、経口固形製剤を粉砕せずに、約55℃の温湯に入れて崩壊・懸濁させ、経管栄養チューブなどを用いて投与する方法である。
この方法の最大のメリットは、薬剤師の粉砕業務の負担軽減と、配合変化や汚染のリスク低減である。
しかし、全ての薬剤に適用できるわけではなく、特に以下の製剤には原則として適用できない。
1. 徐放性製剤: 血中濃度を一定に保つために特殊な加工がされている。崩壊させると、一過性の過量投与（dose dumping）となり、中毒域に達するリスクがある。
2. 腸溶性製剤: 胃酸から有効成分を保護したり、胃粘膜への刺激を軽減したりするためにコーティングされている。崩壊させると、胃酸で失活したり、胃障害を起こしたりする可能性がある。
3. 口腔内崩壊錠: 口腔内の唾液で速やかに溶けるように設計されており、懸濁には適さない場合がある。
4. その他、吸湿性が高い薬剤や、光に不安定な薬剤など。

《周辺知識》

簡易懸濁法の可否については、個々の薬剤のインタビューフォームや製薬企業の提供する資料で確認する必要がある。
簡易懸濁法が不可能な場合は、同一成分で散剤や液剤などの代替薬がないかを検討する。
経管投与チューブの素材（ポリ塩化ビニルなど）と薬剤との相互作用（吸着など）にも注意が必要な場合がある。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：簡易懸濁法で絶対NGなのは「徐放性製剤」と「腸溶性製剤」。
簡易懸濁法は「粉砕しない」のがポイント。粉砕する行為は含まない。
aは誤り。腸溶錠を崩壊させると、胃酸で失活し、効果が期待できなくなる。
cは誤り。簡易懸濁法は「粉砕しない」方法である。乳鉢で粉砕する行為は、通常の「粉砕調剤」である。

【正誤】 ✅

承知いたしました。フェーズ3（実出題）の続きを出題します。

問題（第15/27問）

【難易度】難

【症例提示】患者：55歳、男性既往歴：C型慢性肝炎現病歴：C型肝炎（ジェノタイプ1b、高ウイルス量）に対して、グレカプレビル・ピブレンタスビル（マヴィレット）配合錠による治療が開始となった。患者は治療意欲が高いが、飲み忘れに不安を感じている。入院時処方：

グレカプレビル・ピブレンタスビル（マヴィレット）配合錠 1回3錠 1日1回朝食後
アトルバスタチン（リピトール）10mg 1錠 1日1回朝食後
エソメプラゾール（ネキシウム）20mg 1カプセル 1日1回朝食後

【問題文】病棟薬剤師として、この患者への服薬指導および処方監査を行う。介入すべき内容として、最も適切なものを1つ選べ。

【選択肢】 a. マヴィレットは食後投与が必須であるため、食事を摂れなかった場合はその日の服用を中止するよう指導する。 b. マヴィレットとアトルバスタチン（リピトール）は併用禁忌であるため、直ちにアトルバスタチンの処方中止を医師に提案する。 c. マヴィレットとエソメプラゾール（ネキシウム）は併用注意であり、マヴィレットの効果が減弱する可能性があるため、PPIの中止を提案する。 d. 飲み忘れを防ぐため、マヴィレットを1日3回、1回1錠ずつに分割して服用することを提案する。 e. マヴィレットの治療期間は通常8週間であり、自己判断で中断すると治療失敗や耐性ウイルスの出現リスクがあることを強調して説明する。

【解答・解説】

a. ❌ グレカプレビル・ピブレンタスビル（マヴィレット）は、吸収を良好にするため食後投与とされている。しかし、食事を摂れなかった場合でも、服用しないことによる血中濃度低下のリスクの方が大きいため、服用を中止するのではなく、軽食を摂るか、食事が摂れなくても服用するように指導するのが一般的である。

b. ✅ グレカプレビルはOATP1B1/1B3阻害作用を持ち、アトルバスタチン（リピトール）の血中濃度を著しく上昇させ、横紋筋融解症のリスクを高めるため、両剤は併用禁忌である。これは処方監査で見逃してはならない重大な相互作用である。直ちに医師に疑義照会し、アトルバスタチンの処方を中止、またはC型肝炎治療期間中のみ、より安全な脂質異常症治療薬（プラバスタチンやロスバスタチン低用量など）への変更を提案する必要がある。

c. ❌ 直接作用型抗ウイルス薬（DAA）の中には、ソホスブビル・ベルパタスビル（エプクルーサ）のように、PPIなどの胃酸分泌抑制薬との併用で吸収が阻害され、効果が減弱するものがある。しかし、マヴィレットは胃内pHの影響を受けにくいため、PPIとの併用は問題ないとされている。

d. ❌ マヴィレットは1日1回3錠をまとめて服用することで、有効な血中濃度を維持するよう設計されている。分割服用すると、十分な治療効果が得られない可能性があるため、不適切な提案である。

e. ❌ 指導内容としては正しいが、本症例における最も優先すべき介入は、併用禁忌薬の回避である。安全性の確保が有効性の確保に優先する。この指導は、併用禁忌の問題を解決した後に行うべきである。

【正解】b

《ガイドライン選択薬》

C型肝炎治療薬（DAA）とスタチン系薬剤の相互作用:
- 併用禁忌: グレカプレビル/ピブレンタスビル（マヴィレット）とアトルバスタチン、シンバスタチン。
- 併用注意（減量考慮）: マヴィレットとロスバスタチン（5mgまで）、プラバスタチン（10mgまで）。
- 相互作用が少ないとされるスタチン：ピタバスタチン。

《暗記ポイント》

★重要：マヴィレットとアトルバスタチン（リピトール）、シンバスタチン（リポバス）は併用禁忌。
DAAによるC型肝炎治療では、薬物相互作用のチェックが薬剤師の極めて重要な役割となる。
特にスタチン系、抗不整脈薬、免疫抑制薬、一部の抗てんかん薬などとの相互作用は頻繁に問題となるため、事前の確認が必須。
薬剤管理指導において、有効性に関する指導（e）と安全性に関する指導（b）が競合した場合、原則として安全性の確保を最優先する。

【用語解説】・DAA（Direct Acting Antivirals / 直接作用型抗ウイルス薬）：C型肝炎ウイルスの増殖に直接関わるタンパク質を標的として、その働きを阻害する薬剤。インターフェロンフリー治療を可能にし、C型肝炎治療を大きく進歩させた。・OATP1B1/1B3：主に肝臓に発現するトランスポーターの一種。多くの薬剤（特にスタチン系）の肝臓への取り込みに関与しており、薬物相互作用の重要な原因となる。

【出典】・C型肝炎治療ガイドライン（第9版）, 日本肝臓学会, 2023年・グレカプレビル水和物・ピブレンタスビル配合錠添付文書

問題（第16/27問）

【難易度】やや難

【問題文】多職種チームで行うカンファレンスにおける病棟薬剤師の役割として、最も適切なものを1つ選べ。

a. 医師の最終的な処方決定を尊重し、薬学的な観点からの意見表明は、明確な禁忌や過量投与がある場合に限定する。 b. 看護師から報告された患者の訴え（痛み、不眠など）に対し、その場で具体的な薬剤の追加や変更を指示する。 c. 栄養サポートチーム（NST）カンファレンスにおいて、経管栄養患者の消化管吸収に影響を与える可能性のある薬剤（ニューキノロン系抗菌薬と金属カチオン含有経腸栄養剤の同時投与など）について注意喚起を行う。 d. 医療安全カンファレンスにおいて、インシデント報告の集計結果を報告することに専念し、再発防止策の立案は医師や看護師が主導する。

【解答・解説】

a. ❌ 病棟薬剤師はチーム医療の一員として、薬の専門家の立場から積極的に意見を述べることが期待されている。禁忌や過量投与の指摘はもちろん重要だが、それだけでなく、より効果的で安全な代替薬の提案、副作用のモニタリング計画の提案、ポリファーマシー是正の提案など、薬物療法を最適化するための多角的な情報提供を行うべきである。

b. ❌ 薬剤の処方や変更を最終的に決定・指示するのは医師の役割である。薬剤師は、看護師からの情報に基づき薬学的なアセスメントを行い、「〇〇という薬剤の追加をご提案します」「現在の処方を△△に変更してはいかがでしょうか」といった形で、医師に処方提案を行うのが適切な役割分担である。

c. ✅ 栄養サポートチーム（NST）において、薬剤師は栄養状態が薬物動態に与える影響（低アルブミン血症など）や、経腸栄養剤と薬剤の相互作用について評価する専門家である。例えば、ニューキノロン系抗菌薬やテトラサイクリン系抗菌薬は、経腸栄養剤に含まれる金属カチオン（カルシウム、マグネシウム、鉄など）とキレートを形成し、吸収が著しく低下することが知られている。このような相互作用を予測し、投与時間のずらし（フラッシュ前後2時間空けるなど）を提案することは、薬剤師の重要な役割である。

d. ❌ インシデント報告の集計・分析は重要だが、薬剤師の役割はそれだけに留まらない。特に医薬品に関連するインシデント（薬剤の取り違え、投与量間違いなど）については、その原因を薬学的・製剤学的な観点から分析し、具体的な再発防止策（薬剤の配置方法の変更、注意喚起シールの活用、類似名称薬剤のリスト化など）を主体的に立案・提案することが求められる。

《暗記ポイント》

★重要：チーム医療における薬剤師の役割は、薬の専門家として「薬学的知見に基づく情報提供と処方提案」を行うことである。
薬剤師は、医師の決定を待つだけでなく、多職種からの情報を薬学的に解釈し、プロアクティブ（主体的・能動的）に介入することが求められる。
各専門チーム（NST、ICT、緩和ケアチームなど）において、その領域特有の薬学的問題点（例：NSTなら栄養剤との相互作用、ICTなら抗菌薬のTDMやPK/PD）を把握し、貢献することが重要。

問題（第17/27問）

【難易度】標準

【問題文】医政局長通知（医政発0430第1号）「医療スタッフの協働・連携によるチーム医療の推進について」に関する記述として、正しいものを1つ選べ。

a. この通知は、医師の負担軽減を主目的としており、薬剤師以外の医療スタッフ（看護師、臨床検査技師など）の業務拡大については言及していない。 b. この通知において、薬剤師の病棟業務として「薬物血中濃度モニタリング（TDM）に基づく投与設計の提案」が明記されている。 c. この通知により、薬剤師が医師の具体的な指示なしに、独自の判断で処方変更を行うことが可能となった。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》 bが正しい。この通知は、薬剤師が病棟で実施すべき専門性の高い業務として、TDMに基づく処方提案を明確に位置づけている。

《核心》

平成22年の医政局長通知（医政発0430第1号）は、特定の職種だけでなく、様々な医療スタッフが専門性を発揮し、協働・連携することで医療の質を向上させる「チーム医療」の推進を目的としている。
この通知の中で、薬剤師が病棟で実施する業務として示された5つの項目のうち、「医薬品に係る情報提供及び処方提案」の具体例として、以下の内容が挙げられている。
- 薬物血中濃度モニタリング（TDM）の結果に基づく投与量の変更提案
- 副作用のモニタリング結果に基づく処方提案
- 薬物相互作用の回避や投与方法の変更提案
これらは、薬剤師の薬物動態学や薬理学に関する専門知識を臨床現場で活かすことを国が公式に推奨したものであり、病棟薬剤業務の質を規定する上で非常に重要な記述である。

《周辺知識》

この通知では、薬剤師だけでなく、看護師、助産師、臨床検査技師、診療放射線技師、理学療法士など、多くの職種の業務範囲の拡大や、他職種との連携強化について言及されている。
この通知が、その後の診療報酬改定における「病棟薬剤業務実施加算」の新設に繋がり、薬剤師の病棟配置を大きく後押しするきっかけとなった。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：医政発0430第1号は、TDMに基づく処方提案を薬剤師の専門業務として明記している。
この通知は、特定の職種のためではなく、医療全体の質を向上させるための「チーム医療」推進が目的である。
aは誤り。薬剤師だけでなく、多くの医療スタッフの業務拡大と連携について述べている。
cは誤り。薬剤師の業務はあくまで医師の指示のもとに行われる。処方提案は行えるが、最終的な処方権は医師にある。PBPMも医師との事前合意（包括的指示）があって初めて可能となる。

【正誤】 ✅

承知いたしました。フェーズ3（実出題）の続きを出題します。

問題（第18/27問）

【難易度】難

【症例提示】患者：70歳、女性主訴：なし（退院前指導）既往歴：乳癌術後、骨粗しょう症現病歴：右乳癌（ホルモン受容体陽性、HER2陰性）に対して術後補助療法として、アロマターゼ阻害薬による内分泌療法と、薬剤関連顎骨壊死（ARONJ）のリスク評価が行われた上で、デノスマブ（プラリア）による骨粗しょう症治療が開始となった。歯科口腔外科への対診も済んでおり、侵襲的歯科治療の予定はない。退院を翌日に控え、薬剤師が服薬指導を行うことになった。処方：

アナストロゾール（アリミデックス）1mg 1錠 1日1回朝食後
デノスマブ（プラリア）60mg皮下注シリンジ 6ヶ月に1回
デンタブロック配合錠（ビタミンD・カルシウム配合剤）1回2錠 1日1回朝食後

【問題文】病棟薬剤師として、この患者への退院時指導を行う。デノスマブ（プラリア）の安全性に関する説明として、最も重要なものを1つ選べ。

【選択肢】 a. 「この注射は骨を強くする薬ですが、まれに顎の骨に影響が出ることがあります。今後、歯科治療、特に歯を抜くような治療を受ける際は、必ずこの注射を使っていることを歯科医師に伝えてください。」 b. 「この注射の副作用として、高カルシウム血症が起こることがあります。喉の渇きや吐き気、ふらつきなどの症状が出たら、すぐに受診してください。」 c. 「この注射は6ヶ月に1回ですが、飲み薬のデンタブロックは毎日服用してください。忘れると注射の効果がなくなります。」 d. 「この注射はホルモン療法による骨量減少を防ぐ薬なので、乳癌の治療が終われば自己判断で中止して構いません。」 e. 「この注射の最も多い副作用は、注射部位の痛みや赤みです。数日で自然に治るので心配いりません。」

【解答・解説】

a. ✅ デノスマブ（プラリア）やビスホスホネート製剤など、骨吸収抑制薬の重大な副作用として、薬剤関連顎骨壊死（ARONJ）がある。ARONJのリスクは、抜歯などの侵襲的歯科治療によって著しく増加する。そのため、患者自身が使用薬剤を認識し、歯科受診時に医療者へ正確に情報提供できることが、ARONJの予防・早期発見において極めて重要である。この指導は、患者の長期的な安全性を確保するための最重要項目である。

b. ❌ デノスマブ（プラリア）は強力な骨吸収抑制作用により、血中カルシウム濃度を低下させるため、重大な副作用は低カルシウム血症である。高カルシウム血症のリスクを説明するのは誤りである。低カルシウム血症予防のために、ビタミンD・カルシウム製剤（デンタブロック）の併用が必須となる。

c. ❌ 指導内容自体は正しいが、安全性に関する最も重要な指導とは言えない。ARONJのリスクと歯科連携の重要性に比べると、優先度は下がる。

d. ❌ デノスマブ（プラリア）の投与を自己判断で中断・中止すると、治療によって抑制されていた骨吸収が急激に亢進し（リバウンド現象）、かえって多発性椎体骨折などの重篤な骨折リスクが増大することが知られている。治療の中止は必ず主治医と相談する必要があることを指導しなければならない。

e. ❌ 注射部位反応は一般的な副作用であるが、ARONJや低カルシウム血症、多発性椎体骨折といった重篤な有害事象に比べれば、臨床的重要性は低い。最も重要な指導とは言えない。

【正解】a

《ガイドライン選択薬》

がん治療誘発性骨量減少（CTIBL）/閉経後骨粗しょう症に対する治療:
- 骨吸収抑制薬：ビスホスホネート製剤（アレンドロン酸など）、デノスマブ（プラリア）、SERM（ラロキシフェンなど）が用いられる。
- デノスマブは、RANKLを標的とするヒト型IgG2モノクローナル抗体製剤。強力な骨吸収抑制作用を示す。

《暗記ポイント》

★重要：骨吸収抑制薬（デノスマブ、ビスホスホネート）の指導では、「歯科連携（ARONJ対策）」「低Ca血症」「自己判断での中断禁止（リバウンド骨折対策）」の3点を必ず説明する。
ARONJは、患者からの情報提供が予防の第一歩となる。お薬手帳に記載するだけでなく、患者自身の疾患・薬剤理解を促すことが薬剤師の重要な役割である。
デノスマブの副作用は「低」カルシウム血症と覚える。

【用語解説】・ARONJ（Antiresorptive agent-related osteonecrosis of the jaw / 薬剤関連顎骨壊死）：骨吸収抑制薬の投与に関連して発現する、顎骨の壊死。難治性であり、予防が極めて重要。・RANKL（Receptor activator of nuclear factor-κB ligand）：破骨細胞の分化・成熟・生存を促進するサイトカイン。デノスマブはRANKLに結合し、その働きを阻害する。

【出典】・骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015年版, 日本骨粗鬆症学会・デノスマブ（遺伝子組換え）製剤の使用にあたっての留意事項について（医薬品適正使用のお願い）, PMDA

問題（第19/27問）

【難易度】やや難

【問題文】診療報酬の算定に関する記述として、正しいものを1つ選べ。

a. 病棟薬剤業務実施加算を算定している病棟では、同一の患者に対して、薬剤管理指導料を併せて算定することはできない。 b. 薬剤総合評価調整加算は、入院中の患者であれば、外来で処方されていた薬剤だけでなく、入院後に開始された薬剤を減薬した場合も対象となる。 c. 退院時薬剤情報管理指導料を算定した患者について、退院後、連携先の保険薬局からの求めに応じて情報提供を行った場合、服薬情報等提供料1を別に算定できる。 d. 特定薬剤管理指導加算2は、対象となる抗悪性腫瘍剤のレジメンについて、治療開始月に1回算定でき、翌月以降は算定できない。

【解答・解説】

a. ❌ 病棟薬剤業務実施加算と薬剤管理指導料は、評価の対象となる業務内容が異なるため、要件を満たせば併算定が可能である。病棟薬剤業務は「病棟全体への薬学的介入やチーム医療への貢献」を評価し、薬剤管理指導料は「個々の患者への直接的な指導・管理」を評価するものであり、両者は補完的な関係にある。

b. ❌ 薬剤総合評価調整加算の対象となるのは、入院前に6種類以上の内服薬が処方されていた患者であり、評価・減薬の対象となるのも、原則としてそれらの薬剤である。入院後に治療のため一時的に開始された薬剤を中止しても、本加算の趣旨であるポリファーマシー是正には該当しない。

c. ✅ 退院時薬剤情報管理指導料は「退院時」の医療機関間の情報連携を評価するものである。一方、服薬情報等提供料1は「退院後」に、保険薬局からの具体的な照会に応じて、入院医療機関が追加の情報を提供することを評価するものである。両者は算定時点と目的が異なるため、要件を満たせばそれぞれ別に算定できる。これにより、退院後のシームレスな薬薬連携が促進される。

d. ❌ 特定薬剤管理指導加算2は、対象薬剤の投与開始後、特に副作用への注意が必要な治療初期の1ヶ月間において、手厚い指導を評価するものである。算定は「月1回に限り」可能であるが、治療開始月に限定されているわけではなく、例えば副作用モニタリングや患者教育のために、翌月以降も算定することは可能である。

《暗記ポイント》

★重要：「病棟薬剤業務実施加算」と「薬剤管理指導料」は併算定できる。
診療報酬点数の算定可否を考える際は、「誰が」「誰に」「いつ」「何のために」行う業務を評価しているのかを分解して考えると理解しやすい。
退院時薬剤情報管理指導料は「退院時の橋渡し」、服薬情報等提供料は「退院後のフォローアップ」と役割を区別する。
薬剤総合評価調整加算は、あくまで入院前のポリファーマシー状態の是正を評価する点数である。

問題（第20/27問）

【難易度】標準

【問題文】高齢者の医薬品適正使用の指針（日本老年医学会）に関する記述として、正しいものを1つ選べ。

a. この指針は、高齢者への薬物療法に関する推奨をまとめたものであり、処方内容を評価・見直しするための具体的な手順（SUREの原則）は示されていない。 b. この指針では、特に慎重な投与を要する薬物として、抗精神病薬、抗うつ薬、ベンゾジアゼピン受容体作動薬などが挙げられている。 c. この指針は、入院患者のみを対象としており、外来や在宅医療における高齢者の薬物療法には適用されない。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》 bが正しい。この指針では、高齢者において特に有害事象のリスクが高い向精神薬などがリストアップされており、これらの薬剤を処方する際には、その必要性を慎重に検討するよう注意喚起している。

《核心》

「高齢者の医薬品適正使用の指針」は、高齢者における安全かつ効果的な薬物療法の実践を支援するために作成された。
特に慎重な投与を要する薬物: この指針の「各論」では、高齢者で問題となりやすい薬剤が具体的に挙げられている。
- 精神神経系: 抗精神病薬（錐体外路症状、転倒）、抗うつ薬（特に三環系：抗コリン作用）、ベンゾジアゼピン受容体作動薬（転倒、認知機能低下）、抗てんかん薬など。
- 循環器系: ジゴキシン、抗不整脈薬、降圧薬（過度の降圧）など。
- その他: NSAIDs（消化管出血、腎障害）、抗コリン薬、血糖降下薬（重症低血糖）など。
これらの薬剤は、漫然と長期投与するのではなく、定期的にその必要性を見直すことが推奨されている。

《周辺知識》

SUREの原則: この指針では、処方を見直すための具体的な手順として、SURE（Screening: 処方内容の確認、Understanding: 患者の意向の把握、Review: 処方の再評価、Evaluation: 評価とモニタリング）が提唱されている。
対象: この指針は、特定の療養環境に限定されず、病院、診療所、介護施設、在宅など、高齢者が療養する全ての場面で活用されることを想定している。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：高齢者で特に注意すべき薬剤群は「向精神薬」「NSAIDs」「抗コリン薬」「血糖降下薬」。
この指針は、ポリファーマシー対策のバイブルであり、薬剤師が減薬提案を行う際の強力な根拠となる。
aは誤り。SUREの原則という具体的な手順が示されている。
cは誤り。入院・外来・在宅を問わず、全ての高齢者が対象である。

【正誤】 ✅

承知いたしました。フェーズ3（実出題）の続きを出題します。

問題（第21/27問）

【難易度】難

【症例提示】患者：65歳、男性主訴：退院後のインスリン自己注射に関する不安既往歴：2型糖尿病現病歴：高血糖緊急症（糖尿病ケトアシドーシス）で入院。入院後、強化インスリン療法（超速効型インスリン毎食前、持効型溶解インスリン1日1回）が導入され、血糖値は安定化した。これまで経口血糖降下薬のみで治療しており、インスリン自己注射は初めて。退院後は独居の予定。処方：

インスリンアスパルト（ノボラピッド注）1回8単位 1日3回毎食直前皮下注射
インスリンデグルデク（トレシーバ注）1回14単位 1日1回皮下注射
血糖自己測定（SMBG）1日4回（毎食前および就寝前）

【問題文】病棟薬剤師として、この患者の退院支援を行う。服薬支援として、最も優先度が高いものはどれか。1つ選べ。

【選択肢】 a. 薬剤管理指導料を算定し、インスリン製剤の種類と作用発現時間の違いについて、口頭で詳しく説明する。 b. 退院時薬剤情報管理指導料の算定準備として、かかりつけ予定の保険薬局に、退院後のインスリン単位数の変更は不要である旨を電話で伝える。 c. 患者の認知機能や手技の習熟度を評価し、看護師と連携して、実際に患者自身がインスリン注射と血糖測定を行えるか（手技の自立）を確認する。 d. 服薬アドヒアランス向上のため、2種類のインスリン製剤を混合して、注射回数を減らすことを医師に提案する。 e. 低血糖のリスクを説明し、ブドウ糖や砂糖を常に携帯する必要があることを指導する。

【解答・解説】

a. ❌ 作用発現時間などの知識の提供は重要だが、口頭での説明だけでは不十分である。特にインスリン療法では、知識の理解だけでなく、手技の習得が不可欠である。知識の提供よりも、手技が自立できるかの確認が優先される。

b. ❌ 退院時薬剤情報管理指導料の算定には、文書による情報提供が必須である。また、退院後の血糖コントロールによっては単位数が見直される可能性もあり、「変更不要」と断定するのは時期尚早である。

c. ✅ インスリン療法を安全に継続するためには、患者が「正しい手技」を「独力で」実施できることが大前提となる。特に独居の患者の場合、手技が自立できなければ、退院後の治療は破綻してしまう。薬剤師は、患者の理解度（製剤の識別、単位数の理解など）を評価するとともに、看護師と密に連携し、患者が実際に正しい手順で注射・血糖測定を行えるか、その手技が退院後も再現可能か（視力、手指の巧緻性など）をアセスメントすることが最も重要である。手技に問題があれば、退院日を延期したり、訪問看護の導入を検討したりする必要がある。

d. ❌ インスリンアスパルト（ノボラピッド）とインスリンデグルデク（トレシーバ）は、混合するとそれぞれのプロファイルが変化する可能性があるため、混合注射は禁忌である。このような提案は不適切である。

e. ❌ 低血糖時の対応指導は極めて重要であるが、それは患者が自己注射手技を習得していることが前提となる。手技そのものができなければ、低血糖のリスク管理以前の問題となるため、優先度はcに劣る。

【正解】c

《ガイドライン選択薬》

糖尿病患者への退院支援（療養指導）:
- 薬剤師、看護師、管理栄養士、理学療法士などが連携し、患者の療養生活全体を支援する。
- 薬剤師は、薬物療法の意義、薬剤の正しい使い方（特にインスリンやGLP-1受容体作動薬の手技）、副作用（特に低血糖）とその対処法について、患者が理解し実践できるレベルまで指導する。

《暗記ポイント》

★重要：インスリンや自己注射製剤の指導では、「知識の理解」と「手技の自立」の両輪を確認する。特に後者が退院後の安全を左右する。
独居、高齢、視力低下、手指の巧緻性低下、認知機能低下などの背景がある患者の自己注射導入には、多職種での慎重なアセスメントが不可欠。
異なるインスリン製剤の混合可否は、製剤ごとに厳密に定められている。安易な混合提案は禁物。
退院支援は、単なる情報提供ではなく、患者が在宅で「安全に治療を継続できるか」という視点で行う実践的な支援である。

問題（第22/27問）

【難易度】やや難

【問題文】がん化学療法を受けている患者への薬剤師の関わりとして、適切でないものを1つ選べ。

a. レジメンの妥当性を確認し、投与量や投与スケジュールが標準治療に基づいているか、患者の臓器機能（腎機能、肝機能など）に応じて適切に調節されているかを評価する。 b. 特定薬剤管理指導加算2の対象となる新規抗悪性腫瘍剤について、特徴的な副作用の発現時期や対処法を患者に説明し、セルフケア能力を高める支援を行う。 c. 支持療法として処方された制吐薬について、効果が不十分な場合は、患者に我慢するように指導し、次回のクールで増量することを医師に提案する。 d. 曝露対策の観点から、抗悪性腫瘍剤の調製時には、閉鎖式薬物移送システム（CSTD）の使用や個人防護具（PPE）の適切な着用を徹底する。

【解答・解説】

a. ✅ レジメンチェックは、がん専門薬剤師の最も重要な業務の一つである。投与量が体表面積やAUCに基づいて正しく計算されているか、腎機能や肝機能、骨髄抑制の程度に応じて減量基準を満たしていないかなどを、個々の患者ごとに評価する。

b. ✅ 特定薬剤管理指導加算2は、分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬など、従来の殺細胞性抗がん薬とは異なる副作用プロファイルを持つ薬剤の管理を評価するものである。例えば、EGFR阻害薬の皮膚障害や免疫関連有害事象（irAE）など、特徴的な副作用について事前に患者教育を行い、早期発見・早期対応につなげることが重要である。

c. ❌ がん化学療法に伴う悪心・嘔吐（CINV）は、患者のQOLを著しく低下させ、治療継続意欲を削ぐ大きな要因である。効果が不十分な場合は、我慢させるのではなく、速やかに処方医に報告し、レスキュー（頓用）の制吐薬を使用したり、次回のクールを待たずに現在の支持療法を強化（薬剤の追加・変更）したりすることを検討すべきである。タイムリーな介入が患者の苦痛を軽減する鍵となる。

d. ✅ 抗悪性腫瘍剤は、医療従事者にとって職業性曝露のリスクがある。薬剤師は、患者への安全な薬物療法を提供するだけでなく、調製・投与に関わる医療スタッフの安全を確保する責任も負う。「抗がん剤曝露対策合同ガイドライン」に基づき、適切な曝露対策を講じることは必須である。

《暗記ポイント》

★重要：がん化学療法の支持療法（特に制吐療法）において、「我慢させる」という選択肢はない。タイムリーな介入とレスキュー薬の適切な使用が基本である。
レジメンチェックは、患者の安全を守る最後の砦として、薬剤師が責任を持って行う業務である。
新規抗がん剤については、薬剤師自身が最新の添付文書やガイドライン、適正使用ガイドを熟知し、患者教育に活かす必要がある。
薬剤師は、患者の安全だけでなく、医療従事者の安全（曝露対策）にも責任を持つ。

問題（第23/27問）

【難易度】標準

【問題文】薬剤師法第25条の2に定められている、薬剤師の「情報の提供及び指導」に関する義務についての記述として、正しいものを1つ選べ。

a. この義務は、処方箋に基づき調剤した薬剤を患者に交付する際に限定されており、入院患者に対する指導や、在宅患者への指導は対象外である。 b. この義務には、販売または授与する医薬品の適正な使用のために必要な情報を提供することが含まれるが、使用状況の把握や薬学的知見に基づく指導までは求められていない。 c. 2020年の改正薬機法の施行により、調剤した薬剤の適正な使用を確保するため、調剤後も継続的に患者の状態や副作用の有無などを把握し、必要な情報提供・指導を行うこと（服薬フォローアップ）が、努力義務から法的な義務へと明確化された。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》 cが正しい。法改正により、薬剤師の対人業務は「調剤して終わり」ではなく、「患者が薬を使い終わるまで」責任を持つことが法律で明確に規定された。

《核心》

薬剤師法第25条の2: 薬剤師は、調剤した薬剤の適正な使用のため、販売または授与の目的で調剤したときは、患者または現にその看護に当たっている者に対し、必要な情報を提供し、および必要な薬学的知見に基づく指導を行わなければならない、と定めている。
2020年改正薬機法（医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律）: この改正により、薬剤師法第25条の2の義務を補完する形で、薬機法第9条の4に新たな規定が設けられた。
- 薬機法第9条の4: 薬剤師は、調剤した薬剤の適正な使用を確保するため、販売・授与後も、当該薬剤を使用する者の服薬状況を継続的かつ的確に把握し、必要に応じて情報提供・指導を行わなければならない、とされた。
これにより、いわゆる「服薬フォローアップ」が、努力義務ではなく、法的に必須の業務であることが明確になった。

《周辺知識》

この法改正は、薬剤師の役割を対物業務から対人業務へと完全にシフトさせ、地域包括ケアシステムの中で患者中心の薬学管理を実践することを求める国の強い意志の表れである。
病院薬剤師においても、退院時指導で完結するのではなく、退院後の患者の服薬状況について、保険薬局と連携してフォローアップに関わっていくことが求められる。服薬情報等提供料は、この連携を評価する診療報酬である。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：法改正により、薬剤師の服薬フォローアップは「努力義務」から「法的義務」になった。
薬剤師の責任は「調剤時」だけでなく「服薬期間中」全体に及ぶ。
aは誤り。調剤した薬剤を交付する全ての場面が対象であり、入院・外来・在宅を問わない。
bは誤り。単なる情報提供だけでなく、「使用状況の把握」と「薬学的知見に基づく指導」までがセットで義務付けられている。

【正誤】 ✅

承知いたしました。フェーズ3（実出題）の最終パートを出題します。

問題（第24/27問）

【難易度】難

【症例提示】患者：45歳、女性主訴：特になし（定期受診）既往歴：関節リウマチ現病歴：関節リウマチに対し、メトトレキサート（リウマトレックス）12mg/週（毎週月・火曜日に分服）と、生物学的製剤による治療でコントロール良好。最近、妊活を希望するようになり、主治医に相談した。処方：

メトトレキサート（リウマトレックス）カプセル2mg 1回3カプセル週2回（月・火曜日の朝食後）
葉酸（フォリアミン）錠5mg 1錠週1回（木曜日の朝食後）
サラゾスルファピリジン（アザルフィジンEN）錠500mg 2錠 1日2回朝夕食後

【問題文】この患者の妊活希望に対し、病棟・外来業務を担当する薬剤師として行うべき薬学的介入はどれか。最も適切なものを1つ選べ。

【選択肢】 a. メトトレキサート（リウマトレックス）は催奇形性のリスクがあるため、妊活中は自己判断で休薬するよう指導する。 b. メトトレキサート（リウマトレックス）の胎児への影響について説明し、妊娠を希望する場合、最終投与から少なくとも3ヶ月間は避妊が必要であることを伝え、主治医と治療計画を再相談するよう促す。 c. サラゾスルファピリジン（アザルフィジンEN）は妊娠中も比較的安全に使用できるため、メトトレキサートを中止し、サラゾスルファピリジンを増量するよう提案する。 d. 葉酸（フォリアミン）は胎児の神経管閉鎖障害のリスクを低減するため、毎日服用するよう指導する。 e. 生物学的製剤はすべて妊娠中は禁忌であるため、直ちに中止するよう提案する。

【解答・解説】

a. ❌ 自己判断での休薬は、関節リウマチの再燃を招くリスクがあるため不適切である。治療薬の変更や中止は、必ず主治医の管理下で行う必要がある。

b. ✅ メトトレキサート（MTX）は、細胞増殖を抑制する作用から、胎児に対して強力な催奇形性や流産のリスクを持つため、妊娠中および妊娠を希望する男女への投与は禁忌である。添付文書上、MTX投与中および最終投与後少なくとも3ヶ月間は、パートナーと共に避妊することが規定されている。この重要な情報を患者に正確に伝え、安全な妊娠・出産に向けて、主治医と治療薬の変更（妊娠中も使用可能な薬剤への切り替え）について具体的に相談するよう促すことが、薬剤師として最も重要な介入である。

c. ❌ サラゾスルファピリジンは妊娠中も使用可能な薬剤の一つだが、薬剤師が具体的な代替薬の増量を提案する前に、まずは患者が正確なリスク情報を理解し、主治医と治療方針全体を相談するステップが不可欠である。

d. ❌ 関節リウマチにおける葉酸の投与は、MTXの副作用（骨髄抑制、消化器症状など）を軽減する目的で、MTXの最終投与から24〜48時間後に週1回投与される。毎日服用するとMTXの抗リウマチ作用を減弱させる可能性があるため、不適切な指導である。

e. ❌ 生物学的製剤の中には、胎盤通過性が低く、妊娠中も継続可能な薬剤（例：セルトリズマブペゴル（シムジア））もある。すべての生物学的製剤が禁忌というわけではなく、薬剤ごとにリスク・ベネフィットを評価する必要がある。一律に中止を提案するのは不適切である。

【正解】b

《ガイドライン選択薬》

関節リウマチ患者の妊娠・授乳に関する薬物療法:
- 妊娠前に中止が必要: メトトレキサート、レフルノミド
- 妊娠中も使用可能: サラゾスルファピリジン、タクロリムス、一部の生物学的製剤（TNFα阻害薬など、特にセルトリズマブペゴル）
- 授乳中も使用可能: サラゾスルファピリジン、プレドニゾロン、一部の生物学的製剤

《暗記ポイント》

★重要：メトトレキサート（MTX）は催奇形性があり、最終投与後、男女ともに少なくとも3ヶ月間の避妊が必要。
妊活・妊娠・授乳期の患者への薬学的管理は、薬剤師の専門性が非常に高く求められる領域である。
薬剤師は、禁忌や休薬期間などの安全性情報を正確に提供し、患者が医師と適切な治療選択を行うための意思決定を支援する役割を担う。

問題（第25/27問）

【難易度】難

【症例提示】患者：85歳、女性主訴：誤嚥性肺炎の再発既往歴：脳梗塞後遺症（左片麻痺、嚥下障害）、アルツハイマー型認知症現病歴：経口摂取が困難なため、胃瘻を造設し、経管栄養管理となっている。抗菌薬治療により肺炎は改善傾向だが、夜間に不穏・興奮が見られることがある。処方：

アモキシシリン・クラブラン酸（オーグメンチン）配合錠250RS 1回1錠 1日2回簡易懸濁法で投与
ランソプラゾール（タケプロン）OD錠15mg 1錠 1日1回簡易懸濁法で投与
リスペリドン（リスパダール）内用液1mg/mL 1回0.5mL 1日1回就寝前経管投与

【問題文】病棟薬剤師がこの患者の処方内容を確認した。薬学的管理の観点から、最も懸念すべき事項はどれか。1つ選べ。

【選択肢】 a. アモキシシリン・クラブラン酸（オーグメンチン）は、簡易懸濁法に適さないため、代替薬への変更を検討すべきである。 b. ランソプラゾール（タケプロン）OD錠は、腸溶性の顆粒を含んでおり、簡易懸濁法で崩壊させると胃酸で失活する可能性がある。 c. リスペリドン（リスパダール）は、高齢の認知症患者への投与で死亡率が上昇するとの報告があり、投与の妥当性を慎重に検討する必要がある。 d. 経管栄養患者では、リスペリドン（リスパダール）内用液の吸収が不安定になるため、貼付剤への変更を検討すべきである。 e. 抗菌薬とプロトンポンプ阻害薬の併用は、偽膜性大腸炎のリスクを増大させるため、禁忌である。

【解答・解説】

a. ❌ アモキシシリン・クラブラン酸（オーグメンチン）配合錠は、インタビューフォーム等で簡易懸濁法での安定性が確認されており、適用可能である。

b. ❌ ランソプラゾール（タケプロン）OD錠は、口腔内崩壊錠であるが、内部に含まれる顆粒は胃酸から有効成分を守るための腸溶性コーティングが施されている。簡易懸濁法で懸濁しても、この顆粒をつぶさない限り、腸溶性は維持されるため、経管投与は可能である。ただし、チューブの閉塞には注意が必要。

c. ✅ リスペリドン（リスパダール）などの非定型抗精神病薬を、認知症に伴う行動・心理症状（BPSD）に対して投与した場合、プラセボと比較して死亡リスクが有意に上昇したとの国内外の報告がある。このため、添付文書にも「警告」として記載されており、投与は治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合に限定し、必要最小限の用量を短期間使用することが原則である。特に本症例のような高齢で多くの合併症を持つ患者への投与は、その妥当性を多職種で慎重に評価・検討する必要があり、最も懸念すべき事項と言える。

d. ❌ リスペリドン内用液は、経管投与でも吸収は良好であり、問題ない。また、リスペリドンに貼付剤はない。

e. ❌ 広域抗菌薬とPPIの併用は、腸内細菌叢のバランスを崩し、クロストリディオイデス・ディフィシル（CD）腸炎（偽膜性大腸炎）のリスクを増大させる可能性があり「併用注意」ではあるが、「禁忌」ではない。リスクを念頭に置き、下痢などの症状をモニタリングすることが重要である。

【正解】c

《暗記ポイント》

★重要：認知症患者への抗精神病薬の投与は、死亡リスク上昇の警告があり、投与の妥当性を極めて慎重に検討する必要がある。
薬剤師は、BPSDに対してまず非薬物療法（環境調整など）を検討するよう促し、薬物療法が選択される場合も、そのリスクとベネフィットを評価する重要な役割を担う。
簡易懸濁法の可否を判断する際は、OD錠であっても内部の顆粒が腸溶性コーティングされている場合があることを念頭に置く。
薬剤の「警告」や「禁忌」といった添付文書の最重要項目は、処方監査における最優先チェックポイントである。

問題（第26/27問）

【難易度】標準

【問題文】退院時共同指導に関する記述として、正しいものを1つ選べ。

a. 退院時共同指導料は、病院の薬剤師が、退院後の在宅療養を担う保険薬局の薬剤師などと共同で、患者に対して文書で情報提供を用いた指導を行った場合に、病院側のみが算定できる。 b. 退院時共同指導は、患者が入院している病室で行う必要があり、ビデオ通話など情報通信機器を用いて行うことは認められていない。 c. 退院時共同指導料を算定した場合、同じ退院日に、退院時薬剤情報管理指導料を別に算定することはできない。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》 aが正しい。退院時共同指導料は、入院医療機関と退院後の療養を担う医療関係者（保険薬局薬剤師、訪問看護師、ケアマネジャーなど）が、退院前に一堂に会し（またはそれに準ずる形で）、共同で患者に指導を行うことを評価する診療報酬である。

《核心》

退院時共同指導料: 入院中の医療機関の医師や看護師、薬剤師などが、退院後の在宅療養を担う保険薬局の薬剤師や訪問看護ステーションの看護師など、2者以上（患者・家族を含めると3者以上）と共同で、患者の病状や薬剤、療養上の注意点などについて指導を行い、その内容を文書で情報提供した場合に算定する。
算定主体: この点数は、入院医療機関側と、共同指導に参加した在宅療養担当医療機関側（保険薬局など）の両方で、それぞれ所定の点数を算定できる。設問は「病院側のみが算定できる」としているため、この点が誤りである。失礼しました、設問の選択肢aは「病院側のみが算定できる」と記載されています。これは誤りです。正しくは、病院側と在宅療養担当側の双方が算定可能です。
訂正: 設問の選択肢aは誤りです。正しい選択肢は存在しないため、問題として不適切でした。
改めて問題と選択肢を精査します。

【問題の再評価と訂正】 大変失礼いたしました。プロンプトの指示に基づき、高品質な問題を作成する責務があるにもかかわらず、不正確な選択肢を含む問題を出題してしまいました。以下に訂正した問題と解説を提示します。

問題（第26/27問） - 訂正版

【難易度】標準

【問題文】退院時共同指導に関する記述として、正しいものを1つ選べ。

a. 退院時共同指導料は、入院医療機関と在宅療養を担う保険薬局などが共同で指導を行った場合に、入院医療機関と保険薬局の双方がそれぞれ算定できる。 b. 退院時共同指導は、患者が入院している病室で対面にて行う必要があり、ビデオ通話など情報通信機器を用いて行うことは認められていない。 c. 退院時共同指導料を算定した場合、同じ退院日に、退院時薬剤情報管理指導料を別に算定することはできない。

【解答・解説】

a. ✅ 退院時共同指導料は、入院医療機関と退院後の在宅療養を担う医療関係者（保険薬局薬剤師、訪問看護師など）の連携を評価するものであり、共同指導に参加した入院医療機関側と在宅療養担当側（保険薬局など）の双方が、それぞれ所定の点数を算定できる仕組みになっている。これにより、在宅側の積極的な関与を促している。

b. ❌ 必ずしも対面で行う必要はなく、ビデオ通話など情報通信機器を用いて共同指導を行うことも可能である。これにより、遠隔地の医療機関との連携や、感染対策下での連携が容易になる。

c. ❌ 退院時共同指導料と退院時薬剤情報管理指導料は、評価の趣旨が異なるため、要件を満たせば同一日に併算定が可能である。退院時共同指導料は「多職種が共同で指導する行為」を評価し、退院時薬剤情報管理指導料は「薬剤師が薬学的情報を文書で提供する行為」を評価するものであり、両方を実施した場合はそれぞれ評価される。

《暗記ポイント》

★重要：退院時共同指導料は「病院」と「在宅側（薬局など）」の双方が算定できる。
退院時共同指導は、ICT（ビデオ通話など）の活用が可能である。
「退院時共同指導料」と「退院時薬剤情報管理指導料」は併算定できる。
この指導は、患者の退院後の療養生活をスムーズに移行させ、在宅での医療・介護の質を向上させるための重要な連携プロセスである。

問題（第27/27問）

【難易度】難

【症例提示】患者：60歳、男性主訴：なし（術後管理）既往歴：なし現病歴：胃癌のため、幽門側胃切除術（ビルロートI法）を施行。術後5日目で、経口摂取が開始された。術後疼痛に対して、経口の非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）が処方された。処方：

ロキソプロフェン（ロキソニン）錠60mg 1回1錠疼痛時（1日3回まで）
レバミピド（ムコスタ）錠100mg 1回1錠 1日3回毎食後

【問題文】病棟薬剤師として、この術後処方を確認した。薬学的管理の観点から、最も考慮すべきリスクと、そのための介入として適切なものを1つ選べ。

【選択肢】 a. リスク：ロキソプロフェン（ロキソニン）による腎機能障害。／介入：定期的な血清クレアチニン値のモニタリングを提案する。 b. リスク：胃切除後におけるロキソプロフェン（ロキソニン）による吻合部潰瘍。／介入：より消化管への負担が少ないアセトアミノフェンへの変更を提案する。 c. リスク：レバミピド（ムコスタ）による便秘。／介入：緩下剤の予防的投与を提案する。 d. リスク：胃切除後におけるレバミピド（ムコスタ）の吸収遅延。／介入：食前投与への変更を提案する。 e. リスク：ロキソプロフェン（ロキソニン）とレバミピド（ムコスタ）の薬物相互作用。／介入：両剤の投与間隔を2時間以上空けるよう提案する。

【解答・解説】

a. ❌ NSAIDsによる腎機能障害は重要な副作用であり、モニタリングは必要だが、本症例における最も特異的かつ重大なリスクとは言えない。

b. ✅ 胃切除後は、消化管の解剖学的な構造が変化し、特に吻合部は潰瘍の好発部位となる。NSAIDsは、プロスタグランジン産生抑制作用により、胃粘膜の防御機能を低下させ、潰瘍を誘発・増悪させるリスクがある。胃粘膜保護薬（レバミピド）が併用されているが、それでもなお、胃切除後の患者へのNSAIDs投与は、吻合部潰瘍や出血のリスクを著しく高めるため、原則として避けるべきである。術後疼痛管理には、消化管への影響がほとんどないアセトアミノフェンを第一選択とすべきであり、その変更を提案することが最も適切な介入である。

c. ❌ レバミピドの副作用として便秘はまれであり、術後疼痛管理という状況において優先すべきリスクではない。

d. ❌ レバミピドの吸収は食事の影響を大きく受けないとされており、食前への変更を提案する積極的な理由はない。

e. ❌ ロキソプロフェンとレバミピドの間に、臨床的に問題となる薬物相互作用は報告されていない。

【正解】b

《暗記ポイント》

★重要：胃切除後や消化性潰瘍の既往がある患者へのNSAIDs投与は、原則として避ける（Relative Contraindication）。第一選択はアセトアミノフェン。
術後や特殊な病態（臓器切除後、腎機能低下、肝機能低下など）の患者をみる際は、単なる薬剤の知識だけでなく、その病態が薬物動態や副作用リスクにどう影響するかを考える「病態生理学的な視点」が不可欠である。
薬剤師は、処方された薬剤のリスクを評価するだけでなく、常により安全な代替薬を提案できる準備をしておく必要がある。

【用語解説】・吻合部（ふんごうぶ）：手術によって臓器（消化管など）を切除した後に、残った部分同士をつなぎ合わせた箇所。