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【解説】Advance Care Planning（ＡCP）について

Advance Care Planning（ＡCP）について

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【解説】Advance Care Planning（ＡCP）について

問題（第1/13問）

【出題基準】大項目：Ⅲ. チーム医療を実践する中項目：Ⅲ-1：病棟・外来業務（医療コミュニケーション）小項目：Advance Care Planning（ＡCP）について理解している。

【難易度】標準

【問題文】 Advance Care Planning（ACP）の定義と国内での呼称に関する記述である。以下の選択肢の正誤を判定せよ。

【選択肢】 a. Advance Care Planning（ACP）は、将来の医療及びケアについて、患者を主体に、そのご家族や近しい人、医療・ケアチームが繰り返し話し合いを行い、患者の意思決定を支援するプロセスであり、厚生労働省はその愛称を「人生会議」として普及啓発を行っている。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。ACPの定義と、日本国内で普及啓発のために用いられている愛称「人生会議」について正確に記述している。

《核心》

ACP（Advance Care Planning）は、単なる「延命治療の拒否」を文書化する手続きではなく、患者の価値観や人生観を引き出し、将来の医療・ケアの目標を共有するための「コミュニケーションのプロセス」である。
厚生労働省は、この概念を国民に広く親しみやすく伝えるため、平成30年（2018年）に愛称を「人生会議」と決定した。
「患者を主体とする」「家族等や医療・ケアチームと協働する」「繰り返し話し合う」という3点が、ACPの定義における最も重要な要素である。

《周辺知識》

ACPのプロセスで話し合われた内容は、患者の病状や生活環境の変化に応じて変化しうるため、一度決めたら終わりではなく、都度更新し、チーム全体で共有することが求められる。
薬剤師は「人生会議」に参加し、患者が大切にしている価値観（例：長生きしたい、痛みをとりたい、家で過ごしたい等）を把握した上で、それに合致する薬物療法の提案（処方適正化や投与経路の変更など）を行う役割を担う。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要： ACP（Advance Care Planning）の愛称は「人生会議」である。
★重要： ACPは一度きりの決定ではなく、「繰り返し話し合うプロセス」である。
話し合いの内容は必ず文書化し、医療・ケアチーム全体で共有する。

a. ✅

問題（第2/13問）

【難易度】標準

【問題文】 ACPの開始時期と対象者に関する記述である。以下の選択肢の正誤を判定せよ。

【選択肢】 a. ACPは、患者が終末期を迎え、疾患の進行により本人の意思決定能力が低下した段階で初めて開始すべきプロセスである。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤り。ACPは終末期になってから慌てて開始するものではなく、健康な時から、あるいは疾患の診断時から早期に開始すべきプロセスである。

《核心》

ACPの最大の目的は、患者が自らの意思を伝えられなくなった「将来」に備えることである。したがって、本人の意思決定能力が十分に保たれている段階（健康な時や、疾患の早期段階）から開始することが大原則である。
終末期を迎え、意識障害や認知機能の低下が進行してからでは、患者本人の真の価値観や希望を引き出すことは極めて困難となる。
疾患の軌跡（がん、臓器不全、認知症など）によって終末期の経過は異なるが、いずれの疾患においても、急変時や意思疎通困難となる前に話し合いの場を持つことが推奨されている。

《周辺知識》

認知症患者の場合、診断直後の意思決定能力が保たれている時期からACPを開始し、病状の進行に合わせて家族等（代理意思決定者）を交えた話し合いへと段階的に移行していくことが特に重要である。
薬剤師は、外来や地域医療（かかりつけ薬剤師）の場面において、患者がまだ元気なうちから「将来、薬が飲めなくなった時のこと」や「予防薬をいつまで続けるか」といった話題を自然に提供し、ACPのきっかけを作ることができる。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要： ACPは終末期に限定せず、健康な時や疾患の診断時から早期に開始する。
意思決定能力が低下してから開始するのでは遅く、本人の意思が明確なうちに価値観を共有しておくことが重要である。
疾患の進行や生活環境の変化（入退院など）の節目ごとに、繰り返し話し合いの場を持つ。

a. ❌

問題（第3/13問）

【難易度】標準

【問題文】厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」における意思決定の基本原則に関する記述である。以下の選択肢の正誤を判定せよ。

【選択肢】 a. 人生の最終段階における医療・ケアの方針は、患者本人の意思よりも、残される家族等の意向を最優先して決定することが基本とされている。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤り。医療・ケアの方針は、いかなる場合においても「患者本人の意思決定」を基本（最優先）とする。

《核心》

厚生労働省のガイドラインにおいて、人生の最終段階における医療・ケアのあり方は、「本人の意思決定を基本とする」ことが最も重要な原則として明記されている。
家族等の意向は非常に重要であり、話し合いのプロセス（SDM）において尊重されるべきであるが、本人の明確な意思が存在する場合、それに優先することはない。
医療・ケアチームは、本人および家族等に対して、疾患の現状、予後、治療の選択肢（メリット・デメリット）について適切な情報提供を行い、本人が自律的な意思決定を行えるよう支援する義務がある。

《周辺知識》

臨床現場では、本人が「延命治療を望まない」と希望していても、家族が「一日でも長く生きてほしい」と希望し、意見が対立することがある。このような場合、医療・ケアチームは安易に家族の意見に流されるのではなく、多職種でカンファレンスを開き、本人の価値観を軸とした合意形成を図るための調整（メディエーション）を行う。
薬剤師は、患者が「薬の副作用が辛いからやめたい」という意思を示した場合、その医学的妥当性を評価し、家族の不安（薬をやめることへの抵抗感）を和らげるための丁寧な説明を行うことで、本人の意思決定を支援する。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要： 人生の最終段階における医療・ケアの決定は、常に「本人の意思決定を基本」とする。
家族等の意向が本人の意思に優先することはない。
本人が自律的な意思決定を行えるよう、医療・ケアチームは適切な情報提供とSDM（共同意思決定）のプロセスを支援する。

a. ❌

【用語解説】・ACP（Advance Care Planning）：アドバンス・ケア・プランニング。将来の医療・ケアについて、患者、家族等、医療チームが繰り返し話し合うプロセス。愛称「人生会議」。・SDM（Shared Decision Making）：共同意思決定。医療者と患者・家族が情報を共有し、協働して治療方針を決定するプロセス。

【出典】・厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（平成30年改訂版） URL：https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10802000-Iseikyoku-Shidouka/0000197701.pdf

問題（第4/13問）

【難易度】標準

【問題文】厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」において、本人の意思が確認できない場合のプロセスに関する記述である。以下の選択肢の正誤を判定せよ。

【選択肢】 a. 認知症の進行や意識障害などにより本人の意思が確認できない場合において、家族等が本人の意思を推定できるときは、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。本人の意思が確認できない場合、第一の判断基準となるのは「家族等による推定意思」である。

《核心》

厚生労働省のガイドラインでは、本人の意思が確認できない場合のプロセスが明確に規定されている。
まず、家族等（本人があらかじめ指定した代理意思決定者を含む）に対して、本人が過去に語っていた価値観や希望について確認を行う。
家族等が本人の意思を推定できる場合には、その「推定意思」を本人の意思に代わるものとして最大限に尊重し、本人にとっての最善の方針を決定する。
このプロセスを円滑に進めるためにも、健康な時から家族等を交えてACP（人生会議）を行い、価値観を共有しておくことが重要となる。

《周辺知識》

「家族等」には、法的な親族だけでなく、本人が信頼を寄せ、日頃から生活を共にしているパートナーや親しい友人が含まれる場合がある。
薬剤師は、患者が意思疎通困難となった場合、家族等に対して「患者さんは以前、薬が減って食事が美味しくなったと喜んでおられましたね」といった過去の会話（推定意思の根拠）を共有することで、医療チームと家族の意思決定をサポートすることができる。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要： 本人の意思が確認できない場合、まずは「家族等による推定意思」を確認し、それを尊重する。
推定意思は、本人が過去に作成した事前指示書（AD）や、日常会話の中で語っていた価値観から導き出される。
代理意思決定者（家族等）の役割は、自分自身の希望を述べることではなく、「本人がもし今の状況にいたら、どう判断するか」を推定することである。

a. ✅

問題（第5/13問）

【難易度】標準

【問題文】厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」において、本人の意思が確認できない場合のプロセスに関する記述である。以下の選択肢の正誤を判定せよ。

【選択肢】 a. 本人の意思が確認できず、かつ家族等が本人の意思を推定できない場合、医療・ケアチームは家族等を交えずに単独で本人にとっての最善の利益を判断し、治療方針を決定しなければならない。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤り。家族等が本人の意思を推定できない場合であっても、医療・ケアチーム単独で決定するのではなく、家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の利益を判断する。

《核心》

本人の意思が確認できず、家族等も本人の意思を推定できない場合、判断の基準は「推定意思」から「本人にとっての最善の利益（Best Interest）」へと移行する。
この「最善の利益」を判断する際、医療・ケアチームが独断で決定することはガイドライン上不適切である。必ず家族等と医療・ケアチームが十分に話し合い、多角的な視点から何が本人にとって最も有益かを検討しなければならない。
家族等がいない場合、あるいは家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合に限り、医療・ケアチームの中で慎重に判断し、本人にとっての最善の利益をとる方針が規定されている。

《周辺知識》

「最善の利益」の判断においては、医学的な妥当性（その治療が本当に苦痛を取り除くか、無益な延命にならないか）だけでなく、患者の尊厳や生活の質（QOL）が総合的に評価される。
薬剤師は、薬学的観点から「この点滴（抗菌薬や輸液）を続けることが、現在の患者の身体機能において苦痛を増強させていないか（Part 0で学んだ代謝性アシドーシスや浮腫のリスク）」を評価し、「最善の利益」の議論に専門的なエビデンスを提供する。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要： 本人の意思も推定意思も確認できない場合は、「本人にとっての最善の利益」を基準とする。
最善の利益の判断は、医療・ケアチーム単独ではなく、家族等と十分に話し合って決定する。
家族等がいない場合等に限り、医療・ケアチーム内で慎重に判断する。

a. ❌

問題（第6/13問）

【難易度】標準

【問題文】 ACPに関連する用語の定義に関する記述である。以下の選択肢の正誤を判定せよ。

【選択肢】 a. 事前指示（Advance Directive：AD）とは、将来、自分が判断能力を失ったときに備えて希望する医療やケアの内容を文書等で示しておくことのみを指し、自分の代わりに意思決定をしてくれる代理意思決定者の指定は含まれない。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤り。事前指示（AD）には、希望する医療内容の指定だけでなく、代理意思決定者の指定も含まれる。

《核心》

事前指示（Advance Directive：AD）*は、将来の意思決定能力喪失に備えた意思表示の総称である。
ADは大きく2つの要素から構成される。
1. 内容の指定（インストラクション・ディレクティブ）：どのような医療・ケアを受けたいか、あるいは受けたくないか（例：心肺蘇生を望まない、人工呼吸器を装着しない等）を具体的に記したもの。リビング・ウィル（LW）はこれに該当する。
2. 代理人の指定（プロキシ・ディレクティブ）：自分が判断できなくなった際に、自分の代わりに医療・ケアの決定を行ってくれる人（代理意思決定者）を指定すること。
したがって、「代理意思決定者の指定は含まれない」とする本記述は誤りである。

《周辺知識》

医療現場では、事前に作成されたAD（特にリビング・ウィル）が存在しても、現在の病状がAD作成時に想定していた状況と異なる場合がある。そのため、ADの記載内容を絶対視するのではなく、現在の状況に照らし合わせて「本人の現在の最善の利益」をSDM（共同意思決定）のプロセスで再評価することが求められる。
薬剤師は、患者が持参した「事前指示書」や「エンディングノート」に記載されている内容（例：最期は自然に任せたい）を確認し、現在処方されている薬剤（例：積極的な治療薬や予防薬）がその希望と矛盾していないかを監査する役割を持つ。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要： 事前指示（AD）には、希望する医療内容の指定（リビング・ウィル等）と、代理意思決定者の指定の両方が含まれる。
リビング・ウィル（LW）は、事前指示（AD）の一部であり、主に終末期の医療処置に関する具体的な希望を記した文書である。
ADが存在する場合でも、状況の変化に応じて医療・ケアチームと家族等で内容の妥当性を協議する（ACPの継続性）。

a. ❌

【用語解説】・AD（Advance Directive）：事前指示。将来判断能力を失った時に備え、希望する医療内容や代理意思決定者を指定しておくこと。・LW（Living Will）：リビング・ウィル。終末期における延命治療の拒否など、具体的な医療処置に関する希望を記した文書。

【出典】・厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（平成30年改訂版） URL：https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10802000-Iseikyoku-Shidouka/0000197701.pdf ・日本老年医学会「高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン」 URL：https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/proposal/pdf/geriatric_care_guideline.pdf

問題（第7/13問）

【難易度】やや難

【問題文】 ACPの基盤となるコミュニケーション手法であるSDM（Shared Decision Making：共同意思決定）の概念に関する記述である。最も適切なものを1つ選べ。

【選択肢】 a. SDMは、医療者が最新のエビデンスに基づき最善の治療方針を単独で決定し、患者に対してその方針に従うよう同意を求めるプロセスである。 b. SDMは、患者の価値観や好みを最大限に尊重するため、医療者は医学的な情報提供や専門的な助言を控え、患者自身の選択に完全に委ねるプロセスである。 c. SDMは、医療者が専門的な情報を提供し、患者が自身の価値観を伝え、両者が情報を共有した上で協働して治療方針を決定するプロセスである。

【解答・解説】

SDM（Shared Decision Making）は、従来の「パターナリズム（医療者主導の決定）」とは明確に異なる概念である。パターナリズムでは、医療者が「患者にとって最善」と考える方針を決定し、患者はそれに従うことが前提となる。選択肢aの記述は、インフォームド・コンセントの一方的な解釈に近く、患者の価値観を引き出し協働するプロセスが欠如しているため誤りである。 a. ❌
医療者が専門的な情報提供や助言を放棄し、患者に決定を丸投げする状態は「消費者主義（コンシューマリズム）」や「インフォームド・チョイス」と呼ばれる。終末期医療において、高度に専門的な医学的判断を患者や家族のみに委ねることは、彼らに過度な精神的負担と責任を負わせることになり、適切な意思決定支援とは言えない。したがって、選択肢bは誤りである。 b. ❌
SDMの核心は「情報の双方向性」と「決定の共有」にある。医療者は「エビデンス（疾患の予後、治療のメリット・デメリット）」という専門情報を提供し、患者は「自身の価値観、人生観、生活背景」という個人的な情報を提供する。両者がこれらの情報をテーブルの上に共有（Share）し、対等な立場で話し合いながら、患者の目標に最も合致する治療方針を協働して決定する。これがSDMの正しい定義である。 c. ✅

《暗記ポイント》

★重要： SDM（Shared Decision Making）は、医療者の「エビデンス」と患者の「価値観」を共有し、協働して治療方針を決定するプロセスである。
医療者が単独で決定する「パターナリズム」や、患者に決定を丸投げする「消費者主義」とは異なる。
ACP（人生会議）は、将来の医療・ケアに向けてこのSDMを繰り返し行うプロセスである。

問題（第8/13問）

【難易度】やや難

【問題文】 ACP（人生会議）における話し合いの内容の記録と共有に関する記述である。正しいものを1つ選べ。

【選択肢】 a. ACPの話し合いの内容は、患者のプライバシー保護の観点から、担当医師と患者の間のみで口頭で共有し、診療録（カルテ）への記載は避けるべきである。 b. ACPの話し合いで決定された方針は、一度文書化された後は法的効力を持つため、その後に患者の病状や生活環境が変化しても内容を更新することはできない。 c. ACPの話し合いの内容は、患者の病状や生活環境の変化に応じて変化しうるため、その都度話し合いを行い、文書化して医療・ケアチーム全体で共有することが求められる。

【解答・解説】

ACPは、患者が将来意思決定能力を失った際に、医療・ケアチーム全体が患者の価値観に基づいて一貫した対応を行うためのプロセスである。したがって、担当医師のみが口頭で把握している状態では、夜間休日の急変時や、他職種（看護師、薬剤師等）が介入する際に情報が伝達されず、ACPの目的を果たせない。診療録等への記載と多職種間の情報共有は必須である。 a. ❌
日本において、ACPの記録や事前指示書（リビング・ウィル等）に直接的な法的拘束力を付与する法律は現在存在しない。また、人間の価値観や希望は、病状の進行、痛みの強さ、家族状況の変化などによって揺れ動くのが自然である。一度決めた方針を絶対視し、更新を認めないという考え方は、ACPの「繰り返し話し合う」という基本原則に反する。 b. ❌
厚生労働省のガイドラインにおいて、ACPのプロセスで話し合われた内容は、患者の病状や心身の状態、生活環境等の変化に応じて「変化しうるもの」と明記されている。そのため、一度の話し合いで終わらせるのではなく、節目ごとに繰り返し話し合いを行い、その都度内容を文書化し、医療・ケアチーム全体（かかりつけ医、訪問看護師、薬局薬剤師等を含む）で共有することが強く推奨されている。 c. ✅

《暗記ポイント》

★重要： ACPの話し合いの内容は、患者の状況に応じて変化しうるため、繰り返し話し合い、都度更新する。
話し合いの内容は必ず文書化し、医療・ケアチーム全体で共有する。
日本において、事前指示書やACPの記録に直接的な法的拘束力はないが、医療チームの重要な判断根拠となる。

問題（第9/13問）

【難易度】難

【問題文】終末期医療における薬剤師の役割と、Deprescribing（処方適正化）の概念に関する記述である。正しいものを1つ選べ。

【選択肢】 a. Deprescribing（処方適正化）とは、終末期患者において、医療費削減を唯一の目的として、現在処方されているすべての薬剤を一律に中止するプロセスである。 b. 終末期患者において、数年後の疾患発症を予防する目的で処方されている薬剤（脂質異常症治療薬など）は、患者の予後とケア目標に合致しない場合、計画的な中止・減量（Deprescribing）の対象となる。 c. Deprescribingを実施する際、患者が「長年飲んできた薬を減らすこと」に不安を感じた場合でも、医学的に不要と判断されれば、患者の同意を得ずに直ちに中止しなければならない。

【解答・解説】

Deprescribing（処方適正化）の目的は、医療費削減ではなく、患者のQOL（生活の質）の向上、ポリファーマシーによる有害事象（副作用、相互作用、服薬負担）の回避である。また、すべての薬剤を一律に中止するのではなく、症状緩和に必要な薬剤（鎮痛薬、制吐薬など）は継続・追加し、不要な薬剤のみを整理する「個別化されたプロセス」である。 a. ❌
終末期や超高齢患者において、スタチン（脂質異常症治療薬）やビスホスホネート（骨粗鬆症治療薬）、認知症進行抑制薬などは、その薬効（イベント予防効果）が現れるまでに数ヶ月から数年を要する（Time to benefitが長い）。患者の予後がそれに満たない場合、これらの予防薬を内服し続けることはメリットがなく、むしろ嚥下困難や消化器症状などの副作用リスクが上回る。したがって、これらはDeprescribingの主要な対象となる。 b. ✅
薬を減らす・中止するという提案は、患者や家族にとって「見放された」「治療を諦められた」という不安や喪失感を引き起こすことがある。そのため、医学的に不要であっても、患者の同意を得ずに強制的に中止することはSDMの原則に反する。薬剤師は、薬を減らすことが「現在の苦痛を和らげ、より良く生きるための前向きな選択」であることを丁寧に説明し、合意形成を図る必要がある。 c. ❌

《暗記ポイント》

★重要： Deprescribing（処方適正化）とは、患者の予後やケア目標に合致しない薬剤（特に予防薬）を、計画的に中止・減量するプロセスである。
目的は医療費削減ではなく、QOLの向上と有害事象の回避である。
薬効発現までの時間（Time to benefit）が患者の予後を上回る薬剤（脂質異常症治療薬など）は、中止の優先度が高い。
中止にあたっては、患者・家族の不安に寄り添い、SDMに基づく合意形成が不可欠である。

【用語解説】・SDM（Shared Decision Making）：共同意思決定。医療者と患者・家族が情報を共有し、協働して治療方針を決定するプロセス。・Deprescribing（ディプレスクライビング）：処方適正化。患者の予後やケア目標に合わせて、不要またはリスクの高い薬剤を計画的に中止・減量すること。・Time to benefit：薬の投与を開始してから、その臨床的恩恵（イベント予防効果など）が得られるまでに必要な時間。

【出典】・厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（平成30年改訂版） URL：https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10802000-Iseikyoku-Shidouka/0000197701.pdf ・日本老年医学会「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015」 URL：https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/info/topics/pdf/20170808_01.pdf

問題（第10/13問）

【難易度】やや難

【問題文】 ACP（人生会議）の普及に向けた制度的背景に関する記述である。正しいものを1つ選べ。

【選択肢】 a. 令和6年度（2024年度）の診療報酬改定において、ACPに関する「適切な意思決定支援に関する指針」の作成は、緩和ケア病棟入院料を算定する医療機関のみに限定して義務付けられた。 b. 令和6年度（2024年度）の診療報酬改定において、急性期一般入院料や地域包括ケア病棟入院料など、多くの基本診療料の施設基準として、「適切な意思決定支援に関する指針」を定めていることが要件化された。 c. 令和6年度（2024年度）の診療報酬改定において、患者が法的に有効な事前指示書（リビング・ウィル）を持参した場合に限り、薬剤師が「アドバンス・ケア・プランニング加算」を算定できる制度が新設された。

【解答・解説】

ACP（人生会議）は、がんの終末期患者だけでなく、心不全や呼吸器疾患、認知症など、あらゆる疾患の患者を対象とするプロセスである。そのため、指針の作成要件は緩和ケア病棟に限定されるものではなく、急性期から回復期、慢性期に至る幅広い病棟に適用されている。 a. ❌
令和6年度（2024年度）の診療報酬改定では、医療機関全体で患者の意思決定を支援する体制を構築することが強く推進された。その結果、急性期一般入院料、地域包括ケア病棟入院料、療養病棟入院料など、非常に多くの基本診療料の施設基準において、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等を踏まえた「適切な意思決定支援に関する指針」を定めていることが必須要件化された。これにより、病院薬剤師を含む全職員がACPの概念を理解し、実践することが求められている。 b. ✅
現在の診療報酬制度において、薬剤師単独で算定する「アドバンス・ケア・プランニング加算」という名称の独立した加算は存在しない。また、日本において事前指示書（リビング・ウィル）に直接的な法的拘束力を付与する法律はなく、その有無が診療報酬の算定要件に直結することはない。 c. ❌

《暗記ポイント》

★重要： 令和6年度診療報酬改定により、多くの基本診療料の施設基準で「適切な意思決定支援に関する指針」の作成が要件化された。
ACPは緩和ケア病棟だけでなく、急性期・地域包括ケア・療養などすべての医療現場で必須の取り組みとなっている。
病院薬剤師は、この指針に基づき、多職種と連携して患者の意思決定支援（処方適正化や投与経路の提案など）に関わる責務がある。

問題（第11/13問）

【難易度】難

【症例提示】患者：72歳、男性主訴：嚥下困難、疼痛の増強既往歴：胃癌（腹膜播種、多発肝転移）現病歴：緩和ケア病棟に入院中。数日前から固形物の嚥下が困難となり、内服薬を飲み込む際にむせることが増えた。本人は意識清明であり、医療・ケアチームとのACP（人生会議）において、「最期まで意識をはっきり保って、家族とたくさん話をしたい。でも、お腹の痛みはしっかり取ってほしい。痛い注射はなるべく避けたい」と明確な意思を示している。検査値：血清アルブミン 2.1g/dL、BUN 35mg/dL、血清Cr 1.2mg/dL 服用薬：・オキシコドン塩酸塩徐放錠（オキシコンチン）40mg/日（1日2回）・プロクロルペラジンマレイン酸塩錠（ノバミン）15mg/日（1日3回）身体所見：著明な削痩あり（悪液質状態）。呼吸状態は安定。

【問題文】病棟薬剤師として、患者の希望（ACPで共有された価値観）に基づく処方提案を主治医と協議する。最も適切な対応として正しいものを選べ。

【選択肢】 a. 疼痛を完全に取り除くことを最優先とし、本人の希望にかかわらず、鎮静作用の強いミダゾラム（ドルミカム）の持続静注による持続的深い鎮静を提案する。 b. 嚥下困難に対応するため、現在服用中のオキシコドン塩酸塩徐放錠（オキシコンチン）を粉砕して水に懸濁し、服用させるよう提案する。 c. 嚥下困難と「注射は避けたい」という希望を考慮し、フェンタニル貼付剤（フェントステープ）への変更と、突出痛に対するフェンタニルクエン酸塩舌下錠（アブストラル）の追加を提案する。 d. 疼痛の増強はオピオイド耐性によるものと判断し、オキシコドン塩酸塩徐放錠の用量を直ちに現在の3倍（120mg/日）に増量するよう提案する。 e. 悪液質による低栄養状態を改善するため、直ちに中心静脈栄養（TPN）による高カロリー輸液の開始を提案する。

【解答・解説】

患者は「最期まで意識をはっきり保って、家族と話をしたい」という明確な意思（価値観）を示している。ミダゾラムによる持続的深い鎮静は、この患者の最も重要な希望を奪うことになり、SDM（共同意思決定）およびACPの基本原則に反する。鎮静は、他の手段では緩和できない耐えがたい苦痛（苦痛緩和のための鎮静）に対して、本人・家族と十分に協議した上で最終手段として検討されるべきものである。 a. ❌
オキシコドン塩酸塩徐放錠（オキシコンチン）などの徐放性製剤を粉砕すると、徐放機構が破壊され、薬効成分が一気に血中に放出される（ダンプ現象）。これにより、致死的な呼吸抑制などの重篤な副作用を引き起こす危険があるため、粉砕投与は絶対禁忌である。 b. ❌
患者の「意識を保ちたい」「痛みを取りたい」「注射は避けたい」「嚥下が困難」というすべての希望と状況を満たす提案である。フェンタニルは脂溶性が高く経皮吸収に優れるため、嚥下困難例の代替経路として最適である。また、突出痛（レスキュー）に対しても、嚥下を必要としない舌下錠やバッカル錠を用いることで、患者の苦痛を非侵襲的に緩和できる。ACPで共有された価値観を薬学的介入（投与経路の変更）に直結させた適切な対応である。 c. ✅
オピオイドの増量を行う場合、通常は現在の1日投与量の30〜50%増を目安とする。一気に3倍に増量することは、過量投与による呼吸抑制や過鎮静のリスクが極めて高く、不適切である。また、患者の「意識を保ちたい」という希望にも反する結果を招く可能性が高い。 d. ❌
終末期の悪液質（カヘキシア）状態では、炎症性サイトカインの影響により代謝異常が生じており、高カロリー輸液を行っても筋肉の合成には利用されない。むしろ、心機能や腎機能が低下している状態での過剰な水分・栄養負荷は、胸水、腹水、浮腫、気道分泌物の増加を招き、患者の苦痛（呼吸困難など）を増強させる（Part 0 生化学Ⅱの知識）。患者の「最善の利益」に反する提案である。 e. ❌

《ガイドライン選択薬》・がん疼痛のベース薬（嚥下困難時）：フェンタニル貼付剤（フェントステープ、デュロテップMTパッチ等）・突出痛に対するレスキュー薬（嚥下困難時）：フェンタニル舌下錠（アブストラル）、フェンタニルバッカル錠（イーフェン）

《暗記ポイント》

★重要： ACPで共有された「患者の価値観（意識を保ちたい、注射は嫌だ等）」は、薬剤師が投与経路や剤形を選択する際の最大の根拠となる。
嚥下困難となった終末期患者に対しては、フェンタニル貼付剤などの経皮吸収型製剤が有用な選択肢となる。
★重要： 徐放性製剤（オキシコンチン等）の粉砕は、過量投与（呼吸抑制）を招くため絶対禁忌である。
終末期の悪液質患者に対する過剰な輸液は、浮腫や気道分泌物を増加させ、苦痛を増強するリスクがある。

問題（第12/13問）

【難易度】難

【症例提示】患者：85歳、女性主訴：呼吸困難、意識レベルの低下既往歴：慢性心不全（NYHA IV度）、慢性腎臓病（CKD）現病歴：心不全の急性増悪により救急搬送され、地域包括ケア病棟に入院。現在、傾眠傾向が強く、本人の意思を直接確認することは困難な状態である。同居している長女が付き添っている。事前指示書（AD）は作成されていない。服用薬：・フロセミド錠（ラシックス）40mg/日・エナラプリルマレイン酸塩錠（レニベース）2.5mg/日・ビソプロロールフマル酸塩錠（メインテート）1.25mg/日身体所見：著明な下腿浮腫、肺野に水泡音（coarse crackles）を聴取。SpO2 88%（室内気）。

【問題文】医療・ケアチームのカンファレンスにおいて、今後の治療方針（人工呼吸器の装着や強力な昇圧剤の使用等）について話し合うこととなった。厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に基づく対応として、最も適切なものはどれか。

【選択肢】 a. 本人の意思が確認できず、事前指示書（AD）も存在しないため、ACPのプロセスを開始することはできないと判断し、ガイドラインの適用外とする。 b. 本人の意思が確認できないため、直ちに医療・ケアチーム単独でカンファレンスを行い、医学的適応のみを根拠に気管内挿管と人工呼吸器管理の開始を決定する。 c. 長女に対し、「お母様は元気な頃、もし自分が重い病気になって意識がなくなった時、どのような治療を受けたいか話していませんでしたか」と尋ね、本人の推定意思の確認を行う。 d. 長女が本人の意思を推定できない場合、長女自身の「一日でも長く生きてほしい」という希望を本人の意思とみなし、最優先で延命治療を行う。 e. 心不全の終末期であると判断し、長女の意向にかかわらず、苦痛緩和の目的も含めてすべての心不全治療薬（フロセミド等）を直ちに中止する（Deprescribing）。

【解答・解説】

事前指示書（AD）が存在しないことは、臨床現場ではむしろ一般的である。ADがない場合でも、家族等との話し合いを通じて本人の推定意思を探り、最善の利益を判断するプロセス自体がACPの重要な一部である。したがって、ガイドライン適用外とするのは誤りである。 a. ❌
本人の意思が確認できない場合、医療・ケアチームが単独で方針を決定することはガイドラインで禁じられている（家族等がいない場合等を除く）。必ず家族等と話し合いの場を持つ必要がある。 b. ❌
厚生労働省のガイドラインにおいて、本人の意思が確認できない場合の第一のステップは「家族等による推定意思の確認」である。長女に対して、本人が過去に語っていた価値観や人生観、医療に対する希望を尋ね、それを本人の意思に代わるものとして尊重するアプローチは、ガイドラインに完全に準拠した最も適切な対応である。 c. ✅
家族等が本人の意思を推定できない場合、判断基準は「本人にとっての最善の利益」に移行する。家族の「生きてほしい」という希望は心情として非常に重要であり尊重されるべきだが、それが直ちに「本人の意思」とみなされるわけではない。無益な延命治療が本人の苦痛を増強させる可能性がある場合、医療チームは家族と丁寧にSDMを行い、本人にとっての最善の利益を模索しなければならない。 d. ❌
Deprescribing（処方適正化）は、予後を見据えて「不要な予防薬」などを中止するプロセスであるが、現在の苦痛（呼吸困難や浮腫）を和らげるために必要な薬剤（この場合は利尿薬であるフロセミド）まで一律に中止することは誤りである。症状緩和に必要な薬剤は、終末期であっても継続または用量調整して使用される。 e. ❌

《暗記ポイント》

★重要： 本人の意思が確認できない場合、医療者はまず家族等に対して「本人の過去の言動から推定される意思（推定意思）」を確認する。
家族の希望（例：延命してほしい）と、本人の推定意思（例：自然に任せたい）は区別して評価する必要がある。
★重要： Deprescribing（処方適正化）を行う際でも、現在の苦痛緩和に必要な薬剤（利尿薬、鎮痛薬など）は中止してはならない。

【用語解説】・TPN（Total Parenteral Nutrition）：中心静脈栄養。高カロリー輸液。・NYHA心機能分類：ニューヨーク心臓協会による心不全の重症度分類。IV度は「安静時にも心不全症状がある」最も重症な状態。・CKD（Chronic Kidney Disease）：慢性腎臓病。

【出典】・厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（平成30年改訂版） URL：https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10802000-Iseikyoku-Shidouka/0000197701.pdf ・日本老年医学会「高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン」 URL：https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/proposal/pdf/geriatric_care_guideline.pdf

問題（第13/13問）

【難易度】難

【症例提示】患者：82歳、女性主訴：発熱、誤嚥性肺炎既往歴：アルツハイマー型認知症（FAST分類 stage 7：重度）、脂質異常症、変形性膝関節症現病歴：特別養護老人ホームに入所中。数日前から発熱と食事摂取量の低下があり、誤嚥性肺炎の診断で地域包括ケア病棟に入院した。現在は傾眠傾向で、発語はほとんどなく、本人の意思確認は困難である。 5年前（認知症が軽度であった時期）に、かかりつけ医、ケアマネジャー、長男を交えてACP（人生会議）が行われており、「将来、口から食べられなくなった時は、胃ろうなどの人工栄養は望まない。自然な形で最期を迎えたい」という内容が事前指示書（AD）として記録・共有されている。検査値：WBC 8,500/μL、CRP 4.2mg/dL、血清アルブミン 2.5g/dL 服用薬：・ドネペジル塩酸塩錠（アリセプト）5mg/日・ロスバスタチンカルシウム錠（クレストール）2.5mg/日・アセトアミノフェン錠（カロナール）1500mg/日（関節痛に対して、1日3回）身体所見：著明な嚥下機能の低下あり。内服時はむせ込みが強い。

【問題文】病棟薬剤師として、入院時の処方監査および今後の治療方針に関するカンファレンスに参加する。ACPの記録とDeprescribing（処方適正化）の観点から、最も適切な提案はどれか。

【選択肢】 a. 5年前に作成された事前指示書（AD）は古いため無効と判断し、現在の長男の意向のみを最優先して、胃ろう造設に向けた準備を進めるよう提案する。 b. 患者の「自然な形で最期を迎えたい」という過去の意思（AD）を尊重し、予後と現在の嚥下機能を考慮して、ロスバスタチンとドネペジルの計画的な中止（Deprescribing）を提案する。 c. Deprescribingの原則に従い、ポリファーマシーを是正するため、予防薬だけでなく、関節痛に対するアセトアミノフェンも含めたすべての内服薬を直ちに中止するよう提案する。 d. ドネペジル塩酸塩錠は認知症の進行を抑制する重要な薬剤であるため、いかなる病期・状態であっても生涯にわたり継続投与すべきであり、嚥下困難な場合は粉砕して投与するよう提案する。 e. 事前指示書（AD）に「人工栄養は望まない」とあるため、現在の誤嚥性肺炎に対する抗菌薬の点滴投与も「人工的な延命」に該当すると判断し、一切の医療行為を行わないよう提案する。

【解答・解説】

ACPの記録（AD）は、時間が経過しても本人の価値観を示す重要な根拠（推定意思の基盤）となる。古いため無効と決めつけるのは誤りである。長男の意向も重要であるが、本人が判断能力を有していた時期に明確に示された意思が存在する場合、それを最大限に尊重し、現在の状況に照らし合わせてSDMを行うことがガイドラインの原則である。 a. ❌
認知症の終末期（FAST stage 7）であり、嚥下機能が著しく低下している状態において、数年後の心血管イベントを予防するロスバスタチンや、認知機能の維持を目的とするドネペジルを内服し続けることは、Time to benefit（薬効発現までの時間）の観点から患者の予後・ケア目標に合致しない。むしろ、内服による誤嚥リスクや消化器症状（ドネペジルのコリン作用による嘔気など）のデメリットが上回る。過去のAD（自然に任せたい）とも合致しており、これらの薬剤の中止（Deprescribing）を提案することは、薬剤師として最も適切な介入である。 b. ✅
Deprescribing（処方適正化）は、すべての薬を一律に中止することではない。患者のQOLを維持・向上させるための薬剤（この場合は関節痛を和らげるアセトアミノフェン）は、終末期であっても継続すべきである。嚥下困難がある場合は、坐剤や静注製剤への変更を提案するのが適切な対応である。 c. ❌
認知症進行抑制薬（ドネペジル等）は、病期が進行し、寝たきりで意思疎通が困難となった終末期においては、その臨床的意義が失われることが多い。生涯にわたり継続すべきとするのは誤りであり、適切な時期に中止（Deprescribing）を検討すべき薬剤の代表例である。 d. ❌
ADに「人工栄養は望まない」とあるからといって、肺炎による発熱や呼吸困難といった「現在の苦痛」を取り除くための医療行為（抗菌薬の投与や酸素投与など）まで一律に放棄するわけではない。苦痛緩和を目的とした治療は、自然な最期を迎えるという希望と矛盾しない。ADの文言を機械的に適用するのではなく、医療チームで「何が最善の利益か」を協議することが重要である。 e. ❌

《ガイドライン選択薬》・認知症終末期におけるDeprescribingの対象薬：認知症進行抑制薬（コリンエステラーゼ阻害薬、NMDA受容体拮抗薬）、脂質異常症治療薬、骨粗鬆症治療薬など（※患者の予後と目標に応じて個別判断）

《暗記ポイント》

★重要： 認知症が進行し意思確認が困難となった場合、健康時（軽度時）に作成されたACPの記録（AD）が、治療方針決定の極めて重要な根拠となる。
★重要： 認知症終末期において、嚥下困難や副作用リスクが薬効を上回る場合、認知症進行抑制薬や脂質異常症治療薬はDeprescribing（中止）の対象となる。
予防薬を中止する場合でも、疼痛緩和などの症状コントロールに必要な薬剤（アセトアミノフェン等）は継続または剤形変更して維持する。

【用語解説】・FAST分類（Functional Assessment Staging）：アルツハイマー型認知症の進行度を評価する尺度。stage 7は最重度（言葉を失い、歩行や座位保持が困難となる状態）。・AD（Advance Directive）：事前指示。・Deprescribing（ディプレスクライビング）：処方適正化。

【出典】・厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（平成30年改訂版） URL：https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10802000-Iseikyoku-Shidouka/0000197701.pdf ・日本老年医学会「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015」 URL：https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/info/topics/pdf/20170808_01.pdf

【フェーズ4（継続出題）完了宣言】

フェーズ1で確定した総問題数（全13問：一問一概念問題10問＋症例問題3問）の出題がすべて完了しました。本小項目「Advance Care Planning（ＡCP）について理解している。」に関する、基礎原理から臨床判断、制度的背景、そして薬剤師特有の介入（Deprescribing等）に至るまで、試験合格および実務対応に不可欠な知識を漏れなく完全に網羅いたしました。

以上で本プロンプトによる全プロセスを終了します。お疲れ様でした。