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高尿酸血症疾患の病態及び薬物療法
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問題（第1/20問）
【出題基準】 大項目：Ⅴ. ファーマシューティカルケアを実践する 中項目：Ⅴ-2：疾病・薬物療法 小項目：高尿酸血症疾患の病態及び薬物療法について理解している。
【難易度】標準
【問題文】
高尿酸血症の病態分類に関する以下の記述の正誤を判定せよ。
【選択肢】
a. 高尿酸血症の病態分類において、尿酸排泄低下型は、尿中尿酸排泄量（UUA）が低下し、尿酸クリアランス（CUA）が低下している状態と定義される。
【解答・解説】
─── 【理解する】───
《判定》 正しい。尿酸排泄低下型は、腎臓からの尿酸排泄能力が低下している病態であり、尿中尿酸排泄量および尿酸クリアランスの低下によって定義される。
《核心》
- 高尿酸血症は、病態により「尿酸産生過剰型」「尿酸排泄低下型」「腎外排泄低下型」「混合型」に分類される。
- 病態分類は、60分間の蓄尿と採血を行い、尿酸クリアランス（CUA）とクレアチニンクリアランス（Ccr）を測定することで評価する。
- 尿酸排泄低下型の定義：尿酸クリアランス（CUA）が低下（< 7.3 mL/min）し、かつ尿中尿酸排泄量（UUA）が低下（< 0.48 mg/kg/hr）している状態。
- 日本人の高尿酸血症患者の約60%がこの「尿酸排泄低下型」に該当する。
《周辺知識》
- 尿酸産生過剰型：尿中尿酸排泄量（UUA）が増加（> 0.51 mg/kg/hr）している状態。
- 腎外排泄低下型：腸管からの尿酸排泄（ABCG2トランスポーターを介する）が低下している病態であり、近年新たに提唱された概念である。
- 臨床現場では、この病態分類に基づいて「尿酸生成抑制薬」と「尿酸排泄促進薬」のどちらを選択するかを決定することが推奨されている（ただし、実臨床では合併症や副作用リスクを優先して選択されることも多い）。
─── 【覚える】───
《暗記ポイント》
- ★重要：日本人の高尿酸血症の過半数は「尿酸排泄低下型」である。
- 尿酸排泄低下型は、尿酸クリアランス（CUA）と尿中尿酸排泄量（UUA）の低下で定義される。
- 病態分類は、適切な尿酸降下薬（生成抑制薬か排泄促進薬か）を選択するための一つの指標となる。
a. ✅
問題（第2/20問）
【難易度】標準
【問題文】
痛風発作前兆期の治療に関する以下の記述の正誤を判定せよ。
【選択肢】
a. コルヒチンは、痛風発作の前兆期において、好中球の微小管タンパク質であるチューブリンに結合し、好中球の炎症局所への遊走を阻害することで発作の発現を予防する。
【解答・解説】
─── 【理解する】───
《判定》 正しい。コルヒチンは微小管の形成を阻害することで好中球の機能を抑え、痛風発作の初期（前兆期）の炎症拡大を防ぐ。
《核心》
- 痛風発作は、関節内に析出した尿酸結晶をマクロファージが貪食し、インフラマソームが活性化してIL-1βを放出することで、好中球が局所に大量に集まる（遊走する）ことによって引き起こされる。
- コルヒチンは、細胞の骨格を形成する微小管タンパク質「チューブリン」に結合し、微小管の重合を阻害する。
- これにより、好中球の変形・運動能力が失われ、炎症局所への遊走が阻害されるため、発作の「火消し」として働く。
- 発作の予感（ムズムズ感などの前兆）がある段階で、コルヒチン1錠（0.5mg）を頓服することが推奨されている（コルヒチンカバー）。
《周辺知識》
- コルヒチンは細胞分裂（紡錘体の形成）も阻害するため、過量投与により消化器症状（下痢、悪心・嘔吐）や骨髄抑制などの重篤な副作用を引き起こす危険がある。
- そのため、発作が本格化（極期）してから大量に投与することは現在では推奨されていない。
- CYP3A4およびP糖タンパク質（P-gp）の基質であるため、マクロライド系抗菌薬（クラリスロマイシン等）などの強力な阻害薬との併用は、血中濃度上昇による中毒リスクがあるため注意が必要である。
─── 【覚える】───
《同機序薬一覧》
- 微小管阻害薬（痛風発作前兆期治療薬）：コルヒチン
《暗記ポイント》
- ★重要：コルヒチンの標的は「チューブリン（微小管）」であり、作用は「好中球の遊走阻害」である。
- ★重要：コルヒチンは痛風発作の「前兆期（ムズムズ感）」に使用する。
- 副作用として下痢などの消化器症状に注意する。
a. ✅
問題（第3/20問）
【難易度】標準
【問題文】
痛風発作極期の治療に関する以下の記述の正誤を判定せよ。
【選択肢】
a. 痛風発作の極期（激痛・腫脹を伴う急性期）における第一選択薬は、コルヒチンを大量投与することである。
【解答・解説】
─── 【理解する】───
《判定》 誤り。痛風発作の極期における第一選択は「NSAIDsのパルス療法（短期間の大量投与）」であり、コルヒチンの大量投与は副作用の観点から推奨されない。
《核心》
- 痛風発作が本格化し、激痛や腫脹を伴う「極期」に達した場合、すでに好中球が局所に集積し炎症が爆発している状態である。
- この段階では、好中球の遊走を阻害するコルヒチンを投与しても効果が薄く、効果を得ようと大量投与すると重篤な消化器症状（下痢等）や中毒を引き起こす危険がある。
- したがって、極期の第一選択は、強力な抗炎症作用を持つNSAIDs（ナプロキセン、オキサプロジン、プラノプロフェン等）のパルス療法である。
- パルス療法とは、初期に常用量の倍量など多めの量を投与し、症状の軽減とともに速やかに減量・中止する短期集中的な治療法である。
《周辺知識》
- 腎機能低下、消化性潰瘍の既往、高齢者など、NSAIDsの使用が困難または禁忌となる患者に対しては、代替薬として副腎皮質ステロイド（プレドニゾロンの経口投与、または関節内注射）が推奨される。
- 痛風発作極期に、尿酸値を下げる目的で尿酸降下薬を「新規に開始」することは、血中尿酸値の急激な変動を招き、発作を悪化・長期化させるため禁忌である。
─── 【覚える】───
《同機序薬一覧》
- 痛風発作極期治療薬（NSAIDs）：ナプロキセン、オキサプロジン、プラノプロフェン、インドメタシン 等
- 代替薬（ステロイド）：プレドニゾロン 等
《暗記ポイント》
- ★重要：痛風発作「極期」の第一選択は「NSAIDsパルス療法」である。
- コルヒチンは「前兆期」に使用し、極期での大量投与は行わない。
- NSAIDsが使用できない場合（腎障害等）は、ステロイドを代替薬として考慮する。
a. ❌
【用語解説】 ・UUA（Urinary Uric Acid）：尿中尿酸排泄量。 ・CUA（Uric Acid Clearance）：尿酸クリアランス。腎臓が血液中の尿酸を尿中へ排泄する能力を示す指標。 ・Ccr（Creatinine Clearance）：クレアチニンクリアランス。腎機能（糸球体ろ過量）の指標。 ・IL-1β（Interleukin-1 beta）：強力な炎症性サイトカイン。痛風発作の激しい炎症の主原因となる。 ・NSAIDs（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs）：非ステロイド性抗炎症薬。プロスタグランジンの合成を阻害し、抗炎症・鎮痛作用を示す。
問題（第4/20問）
【難易度】標準
【問題文】
痛風発作発現時における尿酸降下薬の投与に関する以下の記述の正誤を判定せよ。
【選択肢】
a. 痛風発作発現前に尿酸降下薬を服用していなかった患者において、発作が発現した場合は、速やかに尿酸降下薬の投与を開始して血清尿酸値を低下させるべきである。
【解答・解説】
─── 【理解する】───
《判定》 誤り。痛風発作の極期に尿酸降下薬を新規に開始することは、発作を悪化・長期化させるため禁忌である。
《核心》
- 痛風発作は、関節内に沈着した尿酸塩結晶に対する急性炎症反応である。
- 発作中に尿酸降下薬を新規に開始し、血清尿酸値が急激に低下すると、関節内に沈着していた尿酸塩結晶が溶け出し、結晶の表面構造が変化する。
- この構造変化がマクロファージをさらに刺激し、インフラマソームの活性化を促進するため、結果として痛風発作が悪化・長期化してしまう。
- したがって、発作発現前に尿酸降下薬を服用していなかった患者に対しては、まずNSAIDs等で発作（炎症）を完全に鎮静化させ、発作が治まってから（通常は発作後2週間程度経過してから）尿酸降下薬を少量から慎重に開始する。
《周辺知識》
- 一方、「すでに尿酸降下薬を服用中の患者」が痛風発作を起こした場合は、尿酸降下薬を「中止・変更せず、そのままの量で継続」することがガイドラインで強く推奨されている。
- 服用を自己判断で中止してしまうと、血清尿酸値が急激に変動（上昇）し、これもまた発作を悪化させる原因となるため、病棟や外来での服薬指導（継続の重要性の説明）が極めて重要である。
─── 【覚える】───
《暗記ポイント》
- ★重要：痛風発作中の尿酸降下薬の「新規開始」は禁忌である（発作が悪化するため）。
- ★重要：すでに尿酸降下薬を服用中の患者が発作を起こした場合は、用量を変更せずに「継続」する。
- 尿酸降下薬の開始は、発作が完全に治まってから少量より開始する。
a. ❌
問題（第5/20問）
【難易度】標準
【問題文】
高尿酸血症における尿酸降下薬の導入基準に関する以下の記述の正誤を判定せよ。
【選択肢】
a. 痛風関節炎の既往や痛風結節を伴わない無症候性高尿酸血症の患者において、高血圧や慢性腎臓病などの合併症を有する場合、血清尿酸値が8.0 mg/dL以上であれば尿酸降下薬による薬物治療の開始が推奨される。
【解答・解説】
─── 【理解する】───
《判定》 正しい。ガイドラインにおいて、合併症を有する無症候性高尿酸血症患者の薬物治療導入基準は「血清尿酸値 8.0 mg/dL以上」と定められている。
《核心》
- 『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン』では、患者の病態や合併症の有無に応じて、尿酸降下薬の導入基準が明確に規定されている。
- 1. 痛風関節炎の既往がある、または痛風結節がある患者： 血清尿酸値が 7.0 mg/dL を超える場合、直ちに薬物治療の対象となる。
- 2. 無症候性高尿酸血症（発作や結節がない）で、合併症がある患者： 合併症（腎障害、尿路結石、高血圧、虚血性心疾患、糖尿病、メタボリックシンドローム等）を有する場合、血清尿酸値 8.0 mg/dL 以上で薬物治療の開始が推奨される。
- 3. 無症候性高尿酸血症で、合併症がない患者： まずは生活指導（食事・運動療法）を行い、それでも血清尿酸値が 9.0 mg/dL 以上である場合に薬物治療を考慮する。
《周辺知識》
- 高尿酸血症の定義自体は「血清尿酸値 > 7.0 mg/dL」であるが、定義を満たすすべての患者に直ちに薬物治療を行うわけではない。
- 無症候性高尿酸血症に対する薬物治療が、心血管イベントの発生を抑制するかどうかについては、現時点では明確なエビデンス（RCT）が不足しているため、合併症の有無による層別化が行われている。
─── 【覚える】───
《暗記ポイント》
- ★重要：痛風発作の既往あり → 尿酸値 > 7.0 mg/dL で治療開始。
- ★重要：無症候性で合併症あり → 尿酸値 ≥ 8.0 mg/dL で治療開始。
- ★重要：無症候性で合併症なし → 尿酸値 ≥ 9.0 mg/dL で治療考慮。
- 高尿酸血症の定義（> 7.0 mg/dL）と、薬物治療の導入基準を混同しないこと。
a. ✅
問題（第6/20問）
【難易度】標準
【問題文】
高尿酸血症に対する尿酸降下薬の治療目標値に関する以下の記述の正誤を判定せよ。
【選択肢】
a. 尿酸降下薬による治療を開始した場合、関節内への尿酸塩結晶の沈着を予防し、既存の結晶を溶解させるため、血清尿酸値を6.0 mg/dL以下に維持することが推奨される。
【解答・解説】
─── 【理解する】───
《判定》 正しい。尿酸降下薬の治療目標値は、病態や導入基準に関わらず一律に「血清尿酸値 6.0 mg/dL以下」とされている。
《核心》
- 血液中（体温37℃）における尿酸ナトリウムの溶解度の限界（飽和濃度）は約 7.0 mg/dL である。
- 血清尿酸値を 7.0 mg/dL 未満に保てば新たな結晶の析出は防げるが、すでに関節や組織に沈着している痛風結節（尿酸塩結晶）を「溶かして無くす」ためには、溶解度を十分に下回る濃度まで下げる必要がある。
- そのため、ガイドラインでは治療目標値を 「血清尿酸値 6.0 mg/dL 以下」 と明確に定めている。
- この目標値を長期間維持することで、痛風発作の再発を予防し、痛風結節を縮小・消失させることができる。
《周辺知識》
- 尿酸値を急激に下げると痛風発作（尿酸降下薬誘発性痛風発作）を誘発するリスクがあるため、治療開始時は低用量からスタートし、3〜6ヶ月かけて徐々に目標値（6.0 mg/dL以下）まで下げていく「Step-up投与」が原則である。
- 目標値に到達した後も、自己判断で服薬を中止すると再び尿酸値が上昇し発作を招くため、生涯にわたる継続的なコントロールが必要となる。
─── 【覚える】───
《暗記ポイント》
- ★重要：尿酸降下薬の治療目標値は「血清尿酸値 ≤ 6.0 mg/dL」である。
- 血液中の尿酸の溶解度限界（約 7.0 mg/dL）を十分に下回ることで、既存の結晶を溶解させる。
- 治療開始時は低用量から開始し、数ヶ月かけて徐々に目標値へ到達させる（急激な低下は発作を誘発するため）。
a. ✅
問題（第7/20問）
【難易度】標準
【問題文】
尿酸生成抑制薬の作用機序に関する以下の記述の正誤を判定せよ。
【選択肢】
a. アロプリノールは、プリン代謝の最終段階においてヒポキサンチンからキサンチン、さらにキサンチンから尿酸への酸化反応を触媒するキサンチンオキシドレダクターゼ（XOR）を阻害することで、尿酸の生成を抑制する。
【解答・解説】
─── 【理解する】───
《判定》 正しい。アロプリノールをはじめとする尿酸生成抑制薬は、尿酸合成の最終段階を担う酵素であるキサンチンオキシドレダクターゼ（XOR）を阻害し、尿酸の産生を抑える。
《核心》
- 体内のプリン体（アデニン、グアニン等）は代謝され、最終的にヒポキサンチンやキサンチンとなる。
- ヒトにおいて、これらを尿酸に変換する唯一の酵素がキサンチンオキシドレダクターゼ（XOR）（別名：キサンチンオキシダーゼ）である。
- アロプリノールは、自身がプリン骨格を持つため、本来の基質（ヒポキサンチン等）と構造が似ている。そのため、XORの活性中心（基質が結合するポケット）を奪い合う形で「競合的」に酵素の働きを阻害する。
- XORが阻害されると、尿酸の生成が減少し、代わりに水溶性が高く腎臓から排泄されやすいヒポキサンチンやキサンチンとして尿中に排泄されるようになるため、血清尿酸値が低下する。
《周辺知識》
- 尿酸生成抑制薬は、病態分類において「尿酸産生過剰型」の高尿酸血症に特に適しているが、実臨床では尿路結石の既往がある患者や、中等度以上の腎機能低下患者（フェブキソスタット等の非プリン型を選択）に対しても広く第一選択として用いられる。
─── 【覚える】───
《同機序薬一覧》
- 尿酸生成抑制薬（プリン型XOR阻害薬）：アロプリノール
- 尿酸生成抑制薬（非プリン型XOR阻害薬）：フェブキソスタット、トピロキソスタット
《暗記ポイント》
- ★重要：尿酸生成抑制薬の標的酵素は「キサンチンオキシドレダクターゼ（XOR）」である。
- アロプリノールはプリン骨格を持ち、XORを「競合的」に阻害する。
- 尿酸の代わりに、水溶性の高いヒポキサンチンやキサンチンとして排泄される。
a. ✅
問題（第8/20問）
【難易度】標準
【問題文】
アロプリノールの薬物動態および副作用に関する以下の記述の正誤を判定せよ。
【選択肢】
a. アロプリノールの主たる活性代謝物であるオキシプリノールは、主に肝臓で代謝されて胆汁中に排泄されるため、重度の腎機能低下患者においても用量調節を行う必要はない。
【解答・解説】
─── 【理解する】───
《判定》 誤り。オキシプリノールはほぼ100%が腎臓から尿中に排泄されるため、腎機能低下患者では体内に蓄積しやすく、厳密な減量が必須である。
《核心》
- アロプリノールは投与後、体内で速やかに代謝されて活性代謝物である「オキシプリノール」となる。アロプリノール自体の半減期は短いが、オキシプリノールの半減期は長く、これが持続的な尿酸生成抑制作用の主役となる。
- オキシプリノールは「腎排泄型」の物質であり、腎臓から尿中へ排泄される。
- したがって、腎機能が低下している患者に通常量を投与すると、オキシプリノールの血中濃度が異常に上昇し、中毒性表皮壊死融解症（TEN）やスティーブンス・ジョンソン症候群（SJS）などの致死的な重症薬疹、骨髄抑制、肝障害などの重篤な副作用を引き起こす危険性が極めて高くなる。
- そのため、アロプリノールを使用する際は、患者の腎機能（クレアチニンクリアランス等）に基づいて厳密に投与量を減量しなければならない。
《周辺知識》
- アロプリノールによる重症薬疹（SJS/TEN）の発症には、特定の白血球の血液型である「HLA-B*58:01」という遺伝子多型が強く関連していることが知られている。
- 特に腎機能低下患者でこのアレルを持つ場合、発症リスクが跳ね上がるため、処方監査において腎機能の確認は病棟薬剤師の最重要業務の一つである。
─── 【覚える】───
《同機序薬一覧》
- 尿酸生成抑制薬（プリン型XOR阻害薬）：アロプリノール
《暗記ポイント》
- ★重要：アロプリノールの活性本体は「オキシプリノール」であり、「腎排泄型」である。
- ★重要：腎機能低下患者ではオキシプリノールが蓄積し、重症薬疹（SJS/TEN）のリスクが高まるため「減量が必須」である。
- ★重要：アロプリノールによる重症薬疹のリスク因子として「HLA-B*58:01」がある。
a. ❌
問題（第9/20問）
【難易度】標準
【問題文】
非プリン型選択的キサンチンオキシダーゼ阻害薬であるフェブキソスタットの特徴に関する以下の記述の正誤を判定せよ。
【選択肢】
a. フェブキソスタットは、主に肝臓で代謝されたのち尿中および糞便中に排泄されるため、軽度から中等度の腎機能低下患者においては用量調節の必要がない。
【解答・解説】
─── 【理解する】───
《判定》 正しい。フェブキソスタットは肝・腎の複数経路で排泄されるため、軽度〜中等度の腎機能低下患者において用量調節が不要であるという大きな臨床的メリットを持つ。
《核心》
- フェブキソスタット（およびトピロキソスタット）は、プリン骨格を持たない「非プリン型」のXOR阻害薬である。
- アロプリノールとは異なり、XORの活性中心に強力に結合して蓋をするように「非競合的（混合型）」に阻害するため、強力な尿酸低下作用を示す。
- 薬物動態の最大の特徴は、主に肝臓（グルクロン酸抱合やCYPによる酸化）で代謝された後、尿中と糞便中にバランスよく排泄される（肝・腎排泄型）点である。
- そのため、腎機能が低下していても糞便中への排泄が代償的に働くため血中濃度が上がりにくく、軽度から中等度の腎機能低下患者（eGFR 30 mL/min/1.73m2 以上など）においては用量調節が不要とされている。
《周辺知識》
- この特徴から、慢性腎臓病（CKD）を合併している高尿酸血症患者に対しては、アロプリノールよりもフェブキソスタットやトピロキソスタットが第一選択として処方されることが多い。
- ただし、重度の腎機能低下患者に対する安全性は確立していないため、慎重な投与とモニタリングが必要である。
─── 【覚える】───
《同機序薬一覧》
- 尿酸生成抑制薬（非プリン型XOR阻害薬）：フェブキソスタット、トピロキソスタット
《暗記ポイント》
- ★重要：フェブキソスタットはプリン骨格を持たず、XORを「非競合的（混合型）」に阻害する。
- ★重要：フェブキソスタットは「肝・腎排泄型」であり、軽度〜中等度の腎機能低下患者で「用量調節が不要」である。
- 腎障害を合併する患者において、アロプリノールに代わる安全な選択肢となる。
a. ✅
問題（第10/20問）
【難易度】標準
【問題文】
尿酸排泄促進薬の作用機序に関する以下の記述の正誤を判定せよ。
【選択肢】
a. ベンズブロマロンは、腎臓の近位尿細管の管腔側に存在する尿酸トランスポーター1（URAT1）を阻害し、尿酸の再吸収を抑制することで尿中への尿酸排泄を促進する。
【解答・解説】
─── 【理解する】───
《判定》 正しい。ベンズブロマロンなどの尿酸排泄促進薬は、近位尿細管のURAT1を阻害して尿酸の再吸収を防ぐ。
《核心》
- 血液中の尿酸は、腎臓の糸球体でろ過された後、近位尿細管においてその大部分（約90%）が体内に再吸収される。
- この再吸収の主役となるのが、近位尿細管の管腔側（尿側）の細胞膜に存在する尿酸トランスポーター1（URAT1）である。
- ベンズブロマロン、プロベネシド、ブコロームなどの尿酸排泄促進薬は、このURAT1に結合してその働きを阻害する。
- その結果、尿酸が体内に戻れなくなり、そのまま尿中へと排泄されるため、血清尿酸値が低下する。
《周辺知識》
- 尿酸排泄促進薬を使用すると、尿中の尿酸濃度が急激に高まる。
- 尿酸は酸性の環境下では極めて水に溶けにくいため、尿路で結晶化し、尿酸結石を形成するリスクが高まる。
- したがって、尿酸排泄促進薬は「尿路結石の既往がある患者」には原則禁忌とされている。
- 結石予防のため、投与時は十分な水分摂取を指導するとともに、尿アルカリ化薬（クエン酸製剤）の併用が推奨される。
─── 【覚える】───
《同機序薬一覧》
- 尿酸排泄促進薬（URAT1阻害薬）：ベンズブロマロン、プロベネシド、ブコローム、ドチヌラド
《暗記ポイント》
- ★重要：尿酸排泄促進薬の標的は、近位尿細管の「URAT1」である。
- URAT1を阻害することで、尿酸の「再吸収」を抑制する。
- ★重要：尿中の尿酸濃度が高まるため、「尿路結石の既往」がある患者には原則禁忌である。
a. ✅
問題（第11/20問）
【難易度】やや難
【問題文】
尿酸排泄促進薬であるベンズブロマロンに関する以下の記述のうち、正しいものを選べ。
【選択肢】
a. ベンズブロマロンは、重篤な副作用として劇症肝炎などの肝障害を引き起こすことがあるため、投与開始後少なくとも最初の6ヶ月間は定期的な肝機能検査を行う必要がある。 b. ベンズブロマロンは、尿中の尿酸濃度を低下させる作用を持つため、尿路結石の既往がある患者に対して積極的に投与が推奨される。 c. ベンズブロマロンは、主に腎臓から未変化体のまま排泄されるため、薬物代謝酵素であるCYP2C9の遺伝子多型による血中濃度の変動を考慮する必要はない。
【解答・解説】
ベンズブロマロンは特異的な副作用として、劇症肝炎などの重篤な肝障害が報告されている。初期症状（全身倦怠感、食欲不振、黄疸等）に注意し、投与開始後少なくとも最初の6ヶ月間は必ず定期的な肝機能検査（AST、ALT等の測定）を実施することが添付文書上義務付けられている。 a. ✅
ベンズブロマロンはURAT1を阻害して尿酸の再吸収を抑制するため、尿中の尿酸濃度は「低下」するのではなく「上昇」する。これにより尿酸が結晶化しやすくなるため、尿路結石の既往がある患者に対しては積極的に推奨されるどころか「原則禁忌」である。（対極の法則） b. ❌
ベンズブロマロンは腎排泄型ではなく、主に肝臓の薬物代謝酵素である「CYP2C9」によって代謝される。したがって、CYP2C9の遺伝子多型（代謝活性が低いタイプ）を持つ患者や、CYP2C9阻害薬を併用している患者では、血中濃度が上昇し肝障害のリスクが高まる可能性があるため注意が必要である。（対極の法則） c. ❌
《同機序薬一覧》
- 尿酸排泄促進薬（URAT1阻害薬）：ベンズブロマロン、プロベネシド、ブコローム、ドチヌラド
《暗記ポイント》
- ★重要：ベンズブロマロンは「劇症肝炎」のリスクがあるため、投与開始後6ヶ月間は定期的な肝機能検査が必須である。
- ★重要：ベンズブロマロンは主に「CYP2C9」で代謝される。
- 尿路結石の既往がある患者には原則禁忌である。
問題（第12/20問）
【難易度】やや難
【問題文】
選択的尿酸再吸収阻害薬（SURI）であるドチヌラドの特徴に関する以下の記述のうち、正しいものを選べ。
【選択肢】
a. ドチヌラドは、URAT1だけでなく、OAT1やOAT3などの他の有機アニオントランスポーターも強力に阻害するため、併用薬の血中濃度を上昇させるリスクが高い。 b. ドチヌラドは、腎臓の近位尿細管における尿酸トランスポーター1（URAT1）を選択的に阻害し、尿酸の再吸収を抑制することで尿酸排泄を促進する。 c. ドチヌラドは、尿酸生成抑制作用と尿酸排泄促進作用を併せ持つため、尿酸産生過剰型と尿酸排泄低下型の両方の病態に対して第一選択となる。
【解答・解説】
従来の尿酸排泄促進薬（ベンズブロマロン等）は、URAT1だけでなく、他の薬物の排泄に関わるトランスポーター（OAT1やOAT3、OAT4など）も阻害してしまうため、薬物相互作用のリスクがあった。しかし、ドチヌラドはURAT1を「選択的」に阻害するよう設計されており、OAT1やOAT3への影響が少ないため、併用薬の血中濃度を上昇させるリスクは低い。（対極の法則） a. ❌
ドチヌラドは、Selective Urate Reabsorption Inhibitor（SURI：選択的尿酸再吸収阻害薬）と呼ばれる新しいクラスの薬剤である。近位尿細管のURAT1を選択的に阻害し、尿酸の再吸収を抑えて尿中への排泄を促進する。 b. ✅
ドチヌラドはURAT1阻害による「尿酸排泄促進作用」のみを持つ薬剤であり、キサンチンオキシドレダクターゼ（XOR）を阻害する「尿酸生成抑制作用」は持たない。両方の作用を併せ持つわけではない。（類似の法則） c. ❌
《同機序薬一覧》
- 選択的尿酸再吸収阻害薬（SURI）：ドチヌラド
- 従来の尿酸排泄促進薬：ベンズブロマロン、プロベネシド、ブコローム
《暗記ポイント》
- ★重要：ドチヌラドは「選択的」なURAT1阻害薬（SURI）である。
- OAT1やOAT3などの他のトランスポーターへの影響が少なく、薬物相互作用が起こりにくい。
- 作用機序は尿酸排泄促進のみであり、生成抑制作用は持たない。
【用語解説】 ・URAT1（Urate Transporter 1）：腎臓の近位尿細管に存在し、尿酸を体内に再吸収する主要なトランスポーター。 ・CYP2C9（Cytochrome P450 2C9）：肝臓に存在する薬物代謝酵素の一つ。ベンズブロマロンやワルファリンなどの代謝に関与する。 ・SURI（Selective Urate Reabsorption Inhibitor）：選択的尿酸再吸収阻害薬。ドチヌラドがこれに該当する。 ・OAT（Organic Anion Transporter）：有機アニオントランスポーター。腎臓で様々な薬物（NSAIDsや抗菌薬など）の排泄に関与する。
問題（第13/20問）
【難易度】標準
【問題文】
尿酸結石の予防を目的とした尿アルカリ化薬の投与に関する以下の記述の正誤を判定せよ。
【選択肢】
a. 尿酸排泄促進薬の投与により尿路結石のリスクが高まるため、クエン酸製剤などの尿アルカリ化薬を併用し、尿pHを常に7.0以上のアルカリ性に維持することが推奨される。
【解答・解説】
─── 【理解する】───
《判定》 誤り。尿アルカリ化薬の目標尿pHは「6.0〜6.5」であり、7.0を超える過度なアルカリ化は別の結石（リン酸カルシウム結石等）のリスクを高めるため推奨されない。
《核心》
- 尿酸は酸性の環境下（尿酸のpKaは約5.4）では非解離型となり、極めて水に溶けにくくなるため、尿酸結石を形成しやすい。
- 尿酸排泄促進薬を使用すると尿中の尿酸濃度が上昇するため、尿酸を溶けやすいイオン型（解離型）にする目的で、尿アルカリ化薬（クエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム配合剤など）を併用する。
- ガイドラインにおいて、尿酸結石予防のための目標尿pHは「6.0〜6.5」と厳密に定められている。
- 尿pHが7.0を超えて過度にアルカリ化すると、今度はリン酸カルシウム結石や炭酸カルシウム結石といった別の種類の結石ができやすくなるため、定期的に尿pHを測定し、用量を調整する必要がある。
《周辺知識》
- クエン酸製剤は体内で代謝されて重炭酸イオン（HCO3-）を生じ、尿をアルカリ化する。
- 食事療法も重要であり、野菜や海藻類などのアルカリ性食品の摂取を促し、肉類などの酸性食品に偏らないよう指導する。
- 尿量を確保して尿中の尿酸濃度を下げるため、1日2L以上の尿量を保つような十分な飲水指導も併せて行う。
─── 【覚える】───
《同機序薬一覧》
- 尿アルカリ化薬：クエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム配合剤（ウラリット）
《暗記ポイント》
- ★重要：尿アルカリ化薬の目標尿pHは「6.0〜6.5」である。
- ★重要：pHが7.0を超えると、リン酸カルシウム結石のリスクが高まるため過剰投与に注意する。
- 尿酸排泄促進薬を使用する際は、十分な飲水と尿アルカリ化をセットで指導する。
a. ❌
問題（第14/20問）
【難易度】やや難
【問題文】
尿酸分解酵素薬であるラスブリカーゼに関する以下の記述のうち、正しいものを選べ。
【選択肢】
a. ラスブリカーゼは、尿酸を水溶性の高いアラントインに分解する酵素製剤であり、腫瘍崩壊症候群（TLS）における高尿酸血症の管理に用いられる。 b. ラスブリカーゼは、尿酸分解の過程で過酸化水素を発生させるため、グルコース-6-リン酸脱水素酵素（G6PD）欠損症の患者に対して積極的に投与が推奨される。 c. ラスブリカーゼは、キサンチンオキシドレダクターゼ（XOR）を阻害することで尿酸の生成を抑制するため、痛風発作の極期における第一選択薬として用いられる。
【解答・解説】
ラスブリカーゼは、ヒトが進化の過程で失った尿酸分解酵素（ウリカーゼ）の遺伝子組換え製剤である。尿酸を直接、水溶性が高く腎臓から排泄されやすい「アラントイン」に分解する。白血病や悪性リンパ腫などの化学療法時に、がん細胞が急速に破壊されて大量の尿酸が血中に放出される「腫瘍崩壊症候群（TLS）」の予防および治療に用いられる。 a. ✅
ラスブリカーゼが尿酸を分解する際、副産物として過酸化水素（H2O2）が発生する。通常、赤血球は過酸化水素を無毒化できるが、G6PD欠損症の患者はこの処理能力が低いため、赤血球が破壊されて重症の溶血性貧血やメトヘモグロビン血症を引き起こす。したがって、G6PD欠損症の患者には積極的に推奨されるどころか「絶対禁忌」である。（対極の法則） b. ❌
ラスブリカーゼの作用機序は「尿酸の直接分解（ウリカーゼ作用）」であり、XORを阻害する「尿酸生成抑制作用」ではない。また、適応は腫瘍崩壊症候群（TLS）に伴う高尿酸血症であり、痛風発作の治療には用いられない。（類似の法則・普遍の法則） c. ❌
《同機序薬一覧》
- 尿酸分解酵素薬（ウリカーゼ製剤）：ラスブリカーゼ
《暗記ポイント》
- ★重要：ラスブリカーゼは尿酸を水溶性の「アラントイン」に分解する。
- ★重要：適応は「腫瘍崩壊症候群（TLS）」の管理である。
- ★重要：過酸化水素による溶血性貧血のリスクがあるため、「G6PD欠損症」の患者には禁忌である。
問題（第15/20問）
【難易度】やや難
【問題文】
他疾患の治療薬が血清尿酸値に与える影響（薬剤性高尿酸血症など）に関する以下の記述のうち、正しいものを選べ。
【選択肢】
a. 抗結核薬であるピラジナミドやエタンブトールは、腎臓における尿酸の排泄を促進するため、副作用として低尿酸血症を引き起こす。 b. アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）であるロサルタンや、脂質異常症治療薬であるフェノフィブラートは、URAT1を阻害する作用などを持ち、血清尿酸値を低下させる。 c. サイアザイド系利尿薬やループ利尿薬は、体液量を増加させることで尿酸の排泄を促進し、血清尿酸値を低下させる作用がある。
【解答・解説】
抗結核薬のピラジナミドやエタンブトールは、腎臓の尿細管において尿酸の分泌を阻害し、再吸収を促進する働きがある。そのため、尿酸の排泄が滞り、副作用として「高尿酸血症」や痛風発作を引き起こすことが知られている。低尿酸血症を引き起こすわけではない。（対極の法則） a. ❌
ロサルタン（ARB）やフェノフィブラート（フィブラート系薬）は、本来の薬効に加えて、腎臓の近位尿細管におけるURAT1を阻害する作用（尿酸排泄促進作用）を併せ持つ。そのため、高血圧や脂質異常症を合併する高尿酸血症患者において、血清尿酸値を低下させる副次的なメリットがあり、併存疾患の治療薬として好んで選択される。 b. ✅
サイアザイド系利尿薬（ヒドロクロロチアジド等）やループ利尿薬（フロセミド等）は、強力な利尿作用により体液量を「減少」させる。体液量が減少すると、代償的に腎臓の近位尿細管でのナトリウム再吸収が亢進し、それに伴って尿酸の再吸収も亢進するため、副作用として「高尿酸血症」を引き起こす。（対極の法則） c. ❌
《暗記ポイント》
- ★重要：尿酸値を「上昇」させる薬剤：利尿薬（サイアザイド系、ループ系）、ピラジナミド、エタンブトール、低用量アスピリン、免疫抑制薬（シクロスポリン等）。
- ★重要：尿酸値を「低下」させる薬剤：ロサルタン、フェノフィブラート、SGLT2阻害薬。
- 病棟での処方監査において、これらの薬剤が原因で尿酸値が変動していないか確認することが重要である。
【用語解説】 ・TLS（Tumor Lysis Syndrome）：腫瘍崩壊症候群。化学療法によりがん細胞が急速に崩壊し、細胞内のカリウム、リン、核酸（尿酸の元）が血中に大量放出されることで生じる致死的な代謝異常。 ・G6PD（Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase）：グルコース-6-リン酸脱水素酵素。赤血球を酸化ストレス（過酸化水素など）から保護するために必須の酵素。 ・ARB（Angiotensin II Receptor Blocker）：アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬。降圧薬の一種。ロサルタンはARBの中で特異的に尿酸排泄促進作用を持つ。
問題（第16/20問）
【難易度】難
【症例提示】 患者：50歳、男性 主訴：右母趾MTP関節（足の親指の付け根）の激痛、発赤、腫脹 既往歴：高血圧症（アムロジピン5mg/日） 現病歴：昨晩から右母趾MTP関節に激しい痛みが出現し、歩行困難となったため本日受診した。痛風発作の既往はない。 検査値：血清尿酸値 8.5 mg/dL、血清Cr 0.8 mg/dL、eGFR 78 mL/min/1.73m2、AST 22 U/L、ALT 25 U/L 服用薬：アムロジピン（アムロジン）5mg/日 身体所見：右母趾MTP関節に著明な発赤、熱感、腫脹、圧痛あり。体温37.2℃。
【問題文】 病棟薬剤師として、この患者の急性期対応および今後の治療方針について主治医と協議する。最も適切な対応として正しいものを選べ。
【選択肢】 a. 痛風発作の極期であるため、直ちにコルヒチン（コルヒチン）の大量投与を提案し、好中球の遊走を強力に阻害する。 b. 血清尿酸値が8.5 mg/dLと高値であるため、発作の鎮静化と並行してアロプリノール（ザイロリック）の投与を直ちに開始するよう提案する。 c. 腎機能は正常であるが、より強力な尿酸低下作用を期待して、フェブキソスタット（フェブリク）の投与を直ちに開始するよう提案する。 d. 高血圧の合併があるものの、血清尿酸値が9.0 mg/dL未満であるため、尿酸降下薬の導入基準を満たさないと判断し、発作鎮静後は生活指導のみで経過観察とするよう提案する。 e. 痛風発作の極期であるため、まずはナプロキセン（ナイキサン）などのNSAIDsによるパルス療法を提案し、尿酸降下薬の開始は発作が完全に鎮静化してから行うよう提案する。
【解答・解説】
a. ❌ コルヒチンは痛風発作の「前兆期（ムズムズ感）」に使用し、好中球の遊走を阻害して発作を予防・軽減する薬剤である。本症例のようにすでに激痛・腫脹を伴う「極期」に達している場合、コルヒチンの大量投与は効果が乏しいだけでなく、重篤な消化器症状（下痢等）や中毒を引き起こす危険があるため推奨されない。
b. ❌ 痛風発作の極期に尿酸降下薬（アロプリノール等）を新規に開始することは禁忌である。血清尿酸値が急激に低下すると、関節内に沈着していた尿酸塩結晶が溶け出し、表面構造が変化することでマクロファージをさらに刺激し、発作を悪化・長期化させてしまう。
c. ❌ 選択肢bと同様の理由で、フェブキソスタットであっても発作極期における尿酸降下薬の新規開始は禁忌である。
d. ❌ 本患者は「痛風関節炎（痛風発作）」を発症しているため、ガイドライン上、血清尿酸値が「7.0 mg/dL」を超えていれば直ちに薬物治療の対象となる。9.0 mg/dLという基準は「無症候性かつ合併症なし」の場合の基準であり、本症例には当てはまらない。
e. ✅ 痛風発作極期の第一選択は、強力な抗炎症作用を持つNSAIDsの短期間大量投与（パルス療法）である。まずはNSAIDsで炎症を完全に鎮静化させることが最優先である。尿酸降下薬の開始は、発作が治まってから（通常は発作後2週間程度経過してから）少量より慎重に開始するのがガイドラインで推奨される正しい手順である。
【正解】e
《ガイドライン選択薬》
- 痛風発作極期の第一選択：ナプロキセン（ナイキサン）、オキサプロジン（アルボ）、プラノプロフェン（ニフラン）等のNSAIDsパルス療法
- NSAIDs使用困難時の代替薬：プレドニゾロン（プレドニン）等の副腎皮質ステロイド
《暗記ポイント》
- ★重要：痛風発作「極期」の第一選択は「NSAIDsパルス療法」である。
- ★重要：発作中の尿酸降下薬の「新規開始」は禁忌である（発作が悪化するため）。
- 痛風発作の既往がある場合、尿酸値 > 7.0 mg/dL で尿酸降下薬の導入対象となる。
問題（第17/20問）
【難易度】難
【症例提示】 患者：65歳、男性 主訴：特になし（健診異常の精査目的で受診） 既往歴：慢性腎臓病（CKD）、高血圧症（ロサルタン50mg/日） 現病歴：健診で高尿酸血症と腎機能低下を指摘され受診。痛風発作の既往はない。 検査値：血清尿酸値 8.8 mg/dL、血清Cr 1.4 mg/dL、eGFR 40 mL/min/1.73m2、尿pH 5.5 服用薬：ロサルタン（ニューロタン）50mg/日 身体所見：痛風結節なし。血圧 135/85 mmHg。
【問題文】 この患者に対する高尿酸血症の治療方針として、病棟薬剤師が主治医に提案する内容のうち、最も適切なものを選べ。
【選択肢】 a. 無症候性高尿酸血症であるが、CKDおよび高血圧の合併があるため薬物治療の適応となる。アロプリノール（ザイロリック）を通常量（200〜300mg/日）で開始するよう提案する。 b. 尿酸排泄低下型が疑われるため、ベンズブロマロン（ユリノーム）の開始を提案し、目標血清尿酸値を7.0 mg/dL未満とするよう提案する。 c. 無症候性高尿酸血症であるが、CKDおよび高血圧の合併があるため薬物治療の適応となる。腎機能低下時でも用量調整が不要なフェブキソスタット（フェブリク）の開始を提案し、目標血清尿酸値を6.0 mg/dL以下とするよう提案する。 d. フェブキソスタット（フェブリク）は主に腎臓から排泄されるため、本患者のeGFR（40 mL/min/1.73m2）を考慮し、厳密な減量を行って開始するよう提案する。 e. 現在服用中のロサルタン（ニューロタン）は血清尿酸値を上昇させる副作用があるため、他の降圧薬への変更を提案する。
【解答・解説】
a. ❌ 本患者は無症候性であるが、CKD等の合併症を有し尿酸値が8.0 mg/dL以上であるため薬物治療の適応となる。しかし、アロプリノールは活性代謝物（オキシプリノール）がほぼ100%腎排泄されるため、eGFR 40 mL/min/1.73m2の患者に通常量で開始すると蓄積し、SJS/TEN等の重篤な副作用リスクが高まる。厳密な減量が必要であり、通常量での開始は不適切である。
b. ❌ ベンズブロマロンは尿酸排泄促進薬であるが、中等度以上の腎機能低下患者では効果が減弱する。また、尿酸降下薬の治療目標値は「6.0 mg/dL以下」であり、「7.0 mg/dL未満」ではない。
c. ✅ 無症候性高尿酸血症で合併症（CKD、高血圧）を有する場合、尿酸値≧8.0 mg/dLで薬物治療の適応となる。フェブキソスタットは肝・腎排泄型であり、軽度〜中等度の腎機能低下（eGFR 30 mL/min/1.73m2以上）であれば用量調整が不要であるため、本患者において安全かつ有効な選択肢となる。また、治療目標値「6.0 mg/dL以下」も正しい。
d. ❌ フェブキソスタットは「肝・腎排泄型」であり、主に腎臓から排泄されるアロプリノールとは異なる。本患者の腎機能（eGFR 40 mL/min/1.73m2）であれば、フェブキソスタットの用量調整は不要である。
e. ❌ ロサルタン（ARB）は、降圧薬の中で特異的にURAT1阻害作用（尿酸排泄促進作用）を持ち、血清尿酸値を「低下」させる薬剤である。尿酸値を上昇させるわけではないため、変更の提案は誤りである。
【正解】c
《ガイドライン選択薬》
- 腎機能低下を伴う高尿酸血症：フェブキソスタット（フェブリク）、トピロキソスタット（ウリアデック）等の非プリン型XOR阻害薬が使いやすい。
《暗記ポイント》
- ★重要：フェブキソスタットは「肝・腎排泄型」であり、軽度〜中等度の腎機能低下患者で「用量調節が不要」である。
- ★重要：アロプリノールは「腎排泄型」であり、腎機能低下患者では「減量が必須」である。
- ★重要：尿酸降下薬の治療目標値は「血清尿酸値 ≤ 6.0 mg/dL」である。
- ロサルタンは尿酸値を低下させる作用を持つ。
問題（第18/20問）
【難易度】難
【症例提示】 患者：45歳、男性 主訴：特になし 既往歴：全身性エリテマトーデス（SLE）、尿路結石（3年前に発症） 現病歴：SLEに対して免疫抑制薬による治療を継続中。最近の血液検査で血清尿酸値 8.9 mg/dLを指摘された。本日、主治医より新たに高尿酸血症治療薬が処方された。 検査値：血清尿酸値 8.9 mg/dL、血清Cr 0.9 mg/dL、WBC 5,200 /μL 服用薬：アザチオプリン（イムラン）50mg/日、プレドニゾロン（プレドニン）5mg/日 今回追加された処方：フェブキソスタット（フェブリク）10mg/日
【問題文】 病棟薬剤師として、今回追加された処方に対する監査と対応で最も適切なものを選べ。
【選択肢】 a. フェブキソスタットはアザチオプリンの代謝を促進し、免疫抑制効果を減弱させるため、アザチオプリンの増量を主治医に提案する。 b. フェブキソスタットとアザチオプリンは併用禁忌であり、致死的な骨髄抑制を引き起こすリスクがあるため、直ちに疑義照会を行いフェブキソスタットの処方中止を提案する。 c. フェブキソスタットとアザチオプリンは併用注意であるが、フェブキソスタットが低用量（10mg/日）であるため、白血球数をモニタリングしながらそのまま調剤する。 d. フェブキソスタットは併用禁忌であるため、代替薬として尿酸排泄促進薬であるベンズブロマロン（ユリノーム）への変更を主治医に提案する。 e. フェブキソスタットは併用禁忌であるため、代替薬としてアロプリノール（ザイロリック）への変更を提案し、アザチオプリンは現在の用量（50mg/日）のまま継続するよう提案する。
【解答・解説】
a. ❌ フェブキソスタット（XOR阻害薬）は、アザチオプリンの代謝酵素であるXORを阻害するため、アザチオプリンの代謝を「抑制」し、血中濃度を異常に上昇させる。代謝を促進するわけではない。
b. ✅ アザチオプリン（およびメルカプトプリン）は体内でXORによって不活性化される。フェブキソスタットやトピロキソスタットなどの非プリン型XOR阻害薬を併用すると、アザチオプリンの分解が阻害されて血中濃度が著しく上昇し、致死的な骨髄抑制（重症の白血球減少等）を引き起こすため「併用禁忌」である。直ちに疑義照会を行い、処方の中止を提案するのが病棟薬剤師として必須の対応である。
c. ❌ フェブキソスタットとアザチオプリンは「併用禁忌」である。用量にかかわらず併用してはならない。
d. ❌ フェブキソスタットが併用禁忌である点は正しいが、代替薬としてベンズブロマロンを提案するのは不適切である。本患者には「尿路結石の既往」があり、尿中の尿酸濃度を上昇させる尿酸排泄促進薬（ベンズブロマロン等）は原則禁忌であるため。
e. ❌ アロプリノールもXOR阻害薬であり、アザチオプリンとは「併用注意」である。もしアロプリノールに変更する場合、アザチオプリンの血中濃度上昇を防ぐため、アザチオプリンの用量を通常の1/3〜1/4に大幅に減量するなどの厳密な管理が必要となる。同量で継続する提案は誤りであり、骨髄抑制の危険性が高い。
【正解】b
《暗記ポイント》
- ★重要：フェブキソスタット（およびトピロキソスタット）とアザチオプリン（またはメルカプトプリン）は「併用禁忌」である（致死的な骨髄抑制リスク）。
- ★重要：アロプリノールとアザチオプリンは「併用注意」であり、併用時はアザチオプリンの大幅な減量が必要。
- ★重要：尿路結石の既往がある患者には、尿酸排泄促進薬（ベンズブロマロン等）は原則禁忌である。
【用語解説】 ・MTP関節（Metatarsophalangeal joint）：中足趾節関節。足の指の付け根の関節。痛風発作の好発部位。 ・SLE（Systemic Lupus Erythematosus）：全身性エリテマトーデス。自己免疫疾患の一つ。 ・XOR（Xanthine Oxidoreductase）：キサンチンオキシドレダクターゼ。尿酸生成の最終段階を触媒する酵素であり、アザチオプリンの代謝酵素でもある。
【出典】 ・高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン第3版（日本痛風・尿酸核酸学会、2018年） ・フェブリク錠 添付文書（帝人ファーマ） ・ザイロリック錠 添付文書（GSK） ・イムラン錠 添付文書（田辺三菱製薬）
問題（第19/20問）
【難易度】難
【症例提示】 患者：55歳、男性 主訴：全身倦怠感、発熱 既往歴：特記事項なし 現病歴：急性リンパ性白血病（ALL）と診断され、明日から寛解導入療法（多剤併用化学療法）を開始する予定である。腫瘍量が多く、腫瘍崩壊症候群（TLS）の高リスク群と評価された。 検査値：WBC 85,000 /μL、血清尿酸値 9.5 mg/dL、血清Cr 1.1 mg/dL、LDH 1,200 U/L、K 4.8 mEq/L 服用薬：なし 身体所見：表在リンパ節腫大あり。
【問題文】 病棟薬剤師として、この患者の腫瘍崩壊症候群（TLS）の予防・管理について主治医と協議する。ラスブリカーゼ（エリテック）の投与が検討されているが、本剤に関する記述として最も適切なものを選べ。
【選択肢】 a. ラスブリカーゼはキサンチンオキシドレダクターゼ（XOR）を阻害し、尿酸の生成を抑制することでTLSを予防するため、アロプリノールと同等の作用機序を持つ。 b. ラスブリカーゼは尿酸を水溶性の高いアラントインに分解する酵素製剤であるが、反応の過程で過酸化水素を発生させるため、G6PD欠損症の患者には禁忌である。 c. ラスブリカーゼは強力な尿酸排泄促進薬であり、近位尿細管のURAT1を阻害するため、尿路結石の既往がある患者には禁忌である。 d. ラスブリカーゼは痛風発作の極期における第一選択薬としても使用され、NSAIDsが無効な場合の代替薬として位置づけられている。 e. ラスブリカーゼはアザチオプリンの代謝酵素を阻害するため、アザチオプリン服用中の患者には併用禁忌である。
【解答・解説】
a. ❌ ラスブリカーゼは尿酸を直接分解する酵素製剤（ウリカーゼ）であり、XORを阻害して尿酸の生成を抑えるアロプリノールとは作用機序が全く異なる。（対極の法則）
b. ✅ ラスブリカーゼは、ヒトが持たない尿酸分解酵素（ウリカーゼ）の遺伝子組換え製剤であり、尿酸を水溶性が高く排泄されやすい「アラントイン」に分解する。この分解反応の副産物として過酸化水素（H2O2）が発生する。G6PD欠損症の患者は過酸化水素を無毒化する能力が低いため、赤血球が破壊されて重症の溶血性貧血やメトヘモグロビン血症を引き起こす。したがって、G6PD欠損症の患者には絶対禁忌である。
c. ❌ ラスブリカーゼは尿酸分解酵素薬であり、URAT1を阻害する尿酸排泄促進薬（ベンズブロマロン等）ではない。（類似の法則）
d. ❌ ラスブリカーゼの適応は「腫瘍崩壊症候群（TLS）に伴う高尿酸血症」であり、痛風発作の治療には使用されない。痛風発作極期の第一選択はNSAIDsパルス療法である。（普遍の法則）
e. ❌ アザチオプリンと併用禁忌なのは、アザチオプリンの代謝酵素であるXORを阻害するフェブキソスタットやトピロキソスタットである。ラスブリカーゼはXORを阻害しないため、この相互作用には該当しない。
【正解】b
《ガイドライン選択薬》
- 腫瘍崩壊症候群（TLS）の高リスク群における高尿酸血症の予防・治療：ラスブリカーゼ（エリテック）
- TLSの中リスク群：アロプリノール（ザイロリック）またはフェブキソスタット（フェブリク）
《暗記ポイント》
- ★重要：ラスブリカーゼは尿酸を「アラントイン」に分解するウリカーゼ製剤である。
- ★重要：適応は「腫瘍崩壊症候群（TLS）」である。
- ★重要：過酸化水素を発生させるため、「G6PD欠損症」の患者には禁忌である（溶血性貧血リスク）。
問題（第20/20問）
【難易度】難
【症例提示】 患者：60歳、男性 主訴：特になし（定期受診） 既往歴：肺結核（現在治療中）、痛風（2年前に発作あり） 現病歴：2ヶ月前より肺結核の治療として、イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトールの4剤併用療法を開始した。本日の外来採血で血清尿酸値の著明な上昇を認めたため、主治医よりベンズブロマロン（ユリノーム）が追加処方された。 検査値：血清尿酸値 9.2 mg/dL、血清Cr 0.8 mg/dL、AST 20 U/L、ALT 22 U/L 服用薬：イソニアジド 300mg/日、リファンピシン 450mg/日、ピラジナミド 1.5g/日、エタンブトール 750mg/日 今回追加された処方：ベンズブロマロン（ユリノーム）50mg/日
【問題文】 病棟・外来薬剤師として、この患者の病態および追加された処方に関する監査・服薬指導の内容として最も適切なものを選べ。
【選択肢】 a. 現在服用中のピラジナミドおよびエタンブトールは、腎臓での尿酸排泄を促進して低尿酸血症を引き起こすため、今回の尿酸値上昇は結核治療薬以外の原因を検索するよう主治医に提案する。 b. ベンズブロマロンは尿中の尿酸濃度を低下させる作用を持つため、尿路結石の予防目的で積極的に投与が推奨されることを患者に説明する。 c. ベンズブロマロンは重篤な副作用として劇症肝炎などの肝障害を引き起こすことがあるため、投与開始後少なくとも最初の6ヶ月間は定期的な肝機能検査が必要であることを主治医と確認し、患者にも初期症状を指導する。 d. ベンズブロマロンは主に腎臓から未変化体のまま排泄されるため、薬物代謝酵素であるCYP2C9の遺伝子多型による血中濃度の変動を考慮する必要はない。 e. ベンズブロマロンはキサンチンオキシドレダクターゼ（XOR）を非競合的に阻害するため、軽度から中等度の腎機能低下患者において用量調節が不要であることを主治医に情報提供する。
【解答・解説】
a. ❌ 抗結核薬のピラジナミドおよびエタンブトールは、腎臓の尿細管において尿酸の分泌を阻害し、再吸収を促進する働きがある。そのため、尿酸の排泄が滞り、副作用として「高尿酸血症」を引き起こす。本症例の尿酸値上昇は、これらの結核治療薬による薬剤性高尿酸血症である可能性が極めて高い。（対極の法則）
b. ❌ ベンズブロマロンはURAT1を阻害して尿酸の再吸収を抑制するため、尿中の尿酸濃度は「上昇」する。これにより尿酸結石のリスクが高まるため、尿路結石の既往がある患者には原則禁忌である。（対極の法則）
c. ✅ ベンズブロマロンは特異的な副作用として、劇症肝炎などの重篤な肝障害が報告されている。そのため、投与開始後少なくとも最初の6ヶ月間は必ず定期的な肝機能検査（AST、ALT等の測定）を実施することが義務付けられている。また、患者に対して肝障害の初期症状（全身倦怠感、食欲不振、黄疸等）を指導し、異常があれば直ちに受診するよう説明することが薬剤師の重要な役割である。
d. ❌ ベンズブロマロンは腎排泄型ではなく、主に肝臓の薬物代謝酵素である「CYP2C9」によって代謝される。CYP2C9の遺伝子多型や阻害薬の併用により血中濃度が上昇し、肝障害のリスクが高まる可能性がある。（対極の法則）
e. ❌ ベンズブロマロンは尿酸排泄促進薬（URAT1阻害薬）であり、XORを阻害する尿酸生成抑制薬ではない。XORを非競合的に阻害し、腎機能低下時でも用量調節が不要なのはフェブキソスタットやトピロキソスタットである。（類似の法則）
【正解】c
《ガイドライン選択薬》
- 尿酸排泄低下型高尿酸血症：ベンズブロマロン（ユリノーム）、ドチヌラド（ユリス）等の尿酸排泄促進薬
《暗記ポイント》
- ★重要：ピラジナミド、エタンブトールは尿酸排泄を阻害し、「薬剤性高尿酸血症」を引き起こす。
- ★重要：ベンズブロマロンは「劇症肝炎」のリスクがあるため、投与開始後6ヶ月間は定期的な肝機能検査が必須である。
- ★重要：ベンズブロマロンは主に「CYP2C9」で代謝される。
【用語解説】 ・ALL（Acute Lymphoblastic Leukemia）：急性リンパ性白血病。化学療法に感受性が高く、治療開始時に腫瘍細胞が急速に崩壊しやすいため、TLSの高リスクとなる。 ・LDH（Lactate Dehydrogenase）：乳酸脱水素酵素。細胞内に多く存在し、腫瘍細胞の崩壊（TLS）に伴って血中に大量に放出されるため、TLSの指標となる。 ・ピラジナミド / エタンブトール：抗結核薬。副作用として高尿酸血症、視力障害（エタンブトール）、肝障害（ピラジナミド）などに注意が必要。
【出典】 ・腫瘍崩壊症候群（TLS）診療ガイダンス（日本臨床腫瘍学会） ・高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン第3版（日本痛風・尿酸核酸学会、2018年） ・エリテック点滴静注用 添付文書（サノフィ） ・ユリノーム錠 添付文書（鳥居薬品）
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