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【解説】覚せい剤依存症疾患の病態及び薬物療法

覚せい剤依存症疾患の病態及び薬物療法

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【解説】覚せい剤依存症疾患の病態及び薬物療法

問題（第1/14問）

【出題基準】大項目：Ⅴ. ファーマシューティカルケアを実践する中項目：Ⅴ-2：疾病・薬物療法小項目：覚せい剤依存症疾患の病態及び薬物療法について理解している。

【難易度】標準

【問題文】覚せい剤（メタンフェタミン等）の中枢神経興奮作用の主たる機序として、正しい記述であるか。

覚せい剤は、神経終末のモノアミントランスポーターに結合して細胞内に侵入し、トランスポーターの逆輸送を引き起こすことで、シナプス間隙へのドパミンやノルアドレナリンの遊離を強制的に促進する。

【選択肢】（一問一答形式）覚せい剤は、神経終末のモノアミントランスポーターに結合して細胞内に侵入し、トランスポーターの逆輸送を引き起こすことで、シナプス間隙へのドパミンやノルアドレナリンの遊離を強制的に促進する。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。覚せい剤の主たる作用機序は、モノアミントランスポーターの「逆輸送」による神経伝達物質の遊離促進である。

《核心》

覚せい剤（メタンフェタミン、アンフェタミン）は、ドパミントランスポーター（DAT）やノルアドレナリントランスポーター（NET）、セロトニントランスポーター（SERT）に結合し、神経細胞内に取り込まれる。
さらに、細胞内の小胞モノアミントランスポーター（VMAT2）を阻害し、シナプス小胞内のドパミン等を細胞質に漏出させる。
細胞質内のドパミン濃度が異常上昇すると、細胞膜のトランスポーター（DAT等）が本来の「回収」とは逆の「逆輸送（逆回転）」を起こし、細胞内のドパミンをシナプス間隙へ強制的に汲み出す。
これにより、脳内報酬系（側坐核など）のドパミン濃度が爆発的に上昇し、強烈な快感と中枢興奮作用をもたらす。

《周辺知識》

コカインも同様にシナプス間隙のドパミン濃度を上昇させるが、機序が異なる。コカインはトランスポーターを「阻害（フタをする）」することで再取り込みを防ぐのに対し、覚せい剤はトランスポーターを「逆輸送（ポンプを逆回転させる）」させる点が決定的な違いである。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要： 覚せい剤の作用機序＝モノアミントランスポーターの逆輸送によるドパミン・ノルアドレナリン等の遊離促進。
★重要： 小胞モノアミントランスポーター（VMAT2）も阻害し、細胞質内のモノアミン濃度を上昇させる。
コカイン（再取り込み阻害）との機序の違いを明確に区別する。

【正誤】 ✅

問題（第2/14問）

【難易度】標準

【問題文】覚せい剤依存症の特徴に関する記述として、正しいか。

覚せい剤は、脳内報酬系を直接刺激するため極めて強い精神依存を引き起こすが、アルコールやオピオイドで見られるような自律神経症状を伴う激しい身体依存は形成されない。

【選択肢】（一問一答形式）覚せい剤は、脳内報酬系を直接刺激するため極めて強い精神依存を引き起こすが、アルコールやオピオイドで見られるような自律神経症状を伴う激しい身体依存は形成されない。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。覚せい剤は精神依存が極めて強い一方で、身体依存は形成されない（または極めて弱い）のが最大の特徴である。

《核心》

精神依存：薬物を強烈に欲求する（渇望する）状態。覚せい剤は中脳辺縁ドパミン経路（A10神経系）を直接かつ過剰に刺激するため、極めて強固な精神依存を形成する。
身体依存：薬物の血中濃度が低下した際に、発汗、振戦、下痢、けいれんなどの激しい身体的苦痛（退薬症候・自律神経嵐）が現れる状態。アルコール、オピオイド（モルヒネ等）、バルビツール酸系薬物などで強く見られる。
覚せい剤の離脱期には、極度の疲労感、過眠、抑うつなどの症状（クラッシュ）が現れるが、これらはエネルギー枯渇によるものであり、古典的な意味での「身体依存」には該当しない。

《周辺知識》

臨床現場（病棟や救急）において、覚せい剤使用者が薬切れで苦しんでいる場合、それは身体的な痛みや自律神経の嵐ではなく、強烈な「精神的渇望」と「極度の疲労・抑うつ」であることを理解しておく必要がある。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要： 覚せい剤依存の特徴＝精神依存は極めて強いが、身体依存は形成されない。
身体依存を形成する代表的薬物：アルコール、オピオイド、ベンゾジアゼピン系、バルビツール酸系。
覚せい剤の離脱症状は「身体的苦痛」ではなく「疲労・過眠・抑うつ」である。

【正誤】 ✅

問題（第3/14問）

【難易度】標準

【問題文】覚せい剤の耐性形成に関する記述として、正しいか。

覚せい剤を反復使用すると、中枢神経興奮作用や多幸感に対する耐性が形成されるため、使用者は当初と同じ効果を得るために次第に使用量を増加させていく。

【選択肢】（一問一答形式）覚せい剤を反復使用すると、中枢神経興奮作用や多幸感に対する耐性が形成されるため、使用者は当初と同じ効果を得るために次第に使用量を増加させていく。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。覚せい剤は反復使用により耐性が形成され、使用量の増加（エスカレーション）を招く。

《核心》

耐性（Tolerance）：薬物を繰り返し使用することで、生体がその薬物に順応し、同じ量では初期のような効果が得られなくなる現象。
覚せい剤によってシナプス間隙のドパミン濃度が異常に高い状態が続くと、シナプス後膜のドパミン受容体は過剰な刺激から身を守るために、受容体の数を減らしたり（ダウンレギュレーション）、感受性を低下させたりする。
その結果、使用者は以前と同じ「ラッシュ（強烈な快感）」を得るために、より多くの覚せい剤を摂取するようになり、乱用量が次第に増加していく。

《周辺知識》

耐性とは逆に、繰り返し使用することで脳が過敏になり、少量の薬物やわずかなストレスで幻覚・妄想などの精神症状が引き起こされやすくなる現象を「逆耐性（感作・キンドリング）」と呼ぶ。
覚せい剤では「快感に対する耐性」と「精神症状に対する逆耐性」が同時に進行することが、病態を極めて複雑かつ重篤にしている。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要： 覚せい剤は反復使用により耐性が形成される（使用量が増加する）。
受容体のダウンレギュレーション等が耐性形成のメカニズムに関与する。
快感には「耐性」が形成される一方、幻覚・妄想などの精神症状には「逆耐性」が形成される。

【正誤】 ✅

【用語解説】・DAT（Dopamine Transporter）：ドパミントランスポーター。シナプス間隙のドパミンを神経終末に回収する輸送タンパク質。・NET（Norepinephrine Transporter）：ノルアドレナリントランスポーター。・SERT（Serotonin Transporter）：セロトニントランスポーター。・VMAT2（Vesicular Monoamine Transporter 2）：小胞モノアミントランスポーター。細胞質内のモノアミンをシナプス小胞内に貯蔵するポンプ。

問題（第4/14問）

【難易度】標準

【問題文】覚せい剤の離脱症状（退薬症候）に関する記述として、正しいか。

覚せい剤の連続使用を中止した際に現れる離脱症状は、激しい発汗や振戦などの自律神経症状が主体であり、不眠や食欲不振が長期間持続する。

【選択肢】（一問一答形式）覚せい剤の連続使用を中止した際に現れる離脱症状は、激しい発汗や振戦などの自律神経症状が主体であり、不眠や食欲不振が長期間持続する。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤り。覚せい剤の離脱症状は自律神経症状（身体依存）ではなく、極度の疲労感、過眠、抑うつ、過食が主体である。

《核心》

覚せい剤は身体依存を形成しないため、アルコールやオピオイドの離脱時に見られるような「激しい発汗、振戦、下痢、けいれん」といった自律神経の嵐（身体的離脱症状）は現れない。
覚せい剤使用中は、交感神経と中枢神経が極度に興奮し、不眠不休で活動し、食欲も抑制される。
そのため、薬効が切れた離脱期（クラッシュ期）には、その反動としてエネルギーが枯渇した状態となる。具体的には、強烈な疲労感、過眠（一日中眠り続ける）、強い抑うつ状態、過食が現れる。

《周辺知識》

病棟薬剤師として、覚せい剤乱用歴のある患者が入院直後に「ずっと寝ている」「ひどく落ち込んでいる」「異常に食べる」といった様子を見せた場合、これを「怠薬」や「別の精神疾患の発症」と誤認せず、覚せい剤の典型的な離脱症状（退薬症候）としてアセスメントすることが重要である。
この抑うつ状態は非常に辛く、自殺企図のリスクを伴うことや、不快感から逃れるために再び覚せい剤に手を出してしまう（再使用のトリガーとなる）ことが多い。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要： 覚せい剤の離脱症状は、身体的苦痛ではなく「疲労感」「過眠」「抑うつ」「過食」が主体である。
覚せい剤使用中の「不眠・食欲不振・多動」の正反対の症状が出ると覚える。
離脱期の強い抑うつは、再使用（スリップ）の大きな要因となる。

【正誤】 ❌

問題（第5/14問）

【難易度】標準

【問題文】覚せい剤精神病（慢性中毒）に関する記述として、正しいか。

覚せい剤の慢性的な乱用によって生じる覚せい剤精神病は、意識障害を伴うせん妄状態を呈し、主に視覚的な幻覚（幻視）のみが単独で現れるのが特徴である。

【選択肢】（一問一答形式）覚せい剤の慢性的な乱用によって生じる覚せい剤精神病は、意識障害を伴うせん妄状態を呈し、主に視覚的な幻覚（幻視）のみが単独で現れるのが特徴である。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤り。覚せい剤精神病は意識清明下で起こり、統合失調症に類似した幻聴や被害妄想が主体となる。

《核心》

覚せい剤を慢性的に使用すると、脳のドパミン神経系が過敏になり、統合失調症に極めてよく似た精神症状（覚せい剤精神病）を発症する。
最大の特徴は、意識は清明（はっきりしている）であるにもかかわらず、幻覚や妄想が現れる点である。意識障害（見当識障害など）を伴う「せん妄」とは異なる。
症状としては、幻視（虫が見える等）や体感幻覚（皮膚の下を虫が這う感覚：蟻走感）も現れるが、最も特徴的で頻度が高いのは幻聴（自分を非難する声、警察のサイレン等）と被害妄想（命を狙われている、監視されている等）である。

《周辺知識》

意識障害を伴う幻視が特徴的なのは、アルコール離脱時に見られる「振戦せん妄」などである。
覚せい剤精神病の患者は、被害妄想から身を守るために刃物を持ち歩くなど、自傷・他害行為に及ぶ危険性が高いため、精神保健福祉法に基づく措置入院の対象となることが多い。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要： 覚せい剤精神病は意識清明下で発症する（せん妄ではない）。
★重要： 症状は統合失調症様であり、幻聴と被害妄想が主体である。
体感幻覚（蟻走感）も特徴的な症状の一つである。

【正誤】 ❌

問題（第6/14問）

【難易度】標準

【問題文】覚せい剤依存症におけるフラッシュバック（再燃現象）に関する記述として、正しいか。

覚せい剤の使用を完全に中止し、長期間が経過して体内から薬物が消失していれば、フラッシュバック（幻覚・妄想の再燃）が起こることはない。

【選択肢】（一問一答形式）覚せい剤の使用を完全に中止し、長期間が経過して体内から薬物が消失していれば、フラッシュバック（幻覚・妄想の再燃）が起こることはない。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤り。体内から薬物が完全に消失し、長期間断薬していても、ストレス等を契機にフラッシュバックは突然起こり得る。

《核心》

フラッシュバック（再燃現象）*とは、覚せい剤の使用を中止して数ヶ月〜数年が経過し、体内に薬物が全く存在しない状態であっても、突然、覚せい剤精神病の症状（幻覚・妄想）が再発する現象である。
この現象の基盤には、脳の不可逆的な変化である「逆耐性（感作・キンドリング現象）」がある。反復使用によってドパミン神経系が極度に過敏になっており、わずかな刺激で過剰反応を起こす状態になっている。
フラッシュバックを引き起こす誘因（トリガー）としては、心理的ストレス、過労、不眠、飲酒（アルコール摂取）などが挙げられる。

《周辺知識》

退院支援や外来において、断薬を継続している患者が突然「また警察に追われている」と訴え始めた場合、再使用の可能性とともに、このフラッシュバックを強く疑う必要がある。
「一度依存症になると、脳の構造が変わってしまうため、一生治らない（完治ではなく回復を目指す）」と言われる医学的根拠の一つが、この逆耐性によるフラッシュバックの存在である。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要： 断薬後、長期間経過していてもフラッシュバック（幻覚・妄想の再燃）は起こる。
フラッシュバックのメカニズムは、脳の過敏化である逆耐性（キンドリング現象）である。
誘因（トリガー）は、ストレス、過労、不眠、飲酒などである。

【正誤】 ❌

【用語解説】・退薬症候（Withdrawal syndrome）：薬物の連続使用を中止、または減量した際に生じる一連の身体的・精神的症状。離脱症状と同義。・逆耐性（Reverse tolerance / Sensitization）：薬物を繰り返し使用することで、逆にその薬物に対する感受性が高まり、少量の薬物やストレスで過剰な反応（精神症状など）が引き起こされる現象。感作、キンドリングとも呼ばれる。

問題（第7/14問）

【難易度】標準

【問題文】覚せい剤依存症の治療に関する記述として、正しいか。

覚せい剤依存症の治療において、薬物への渇望を抑える特異的な治療薬（抗渇望薬）が第一選択として用いられ、心理社会的治療は補助的な位置づけである。

【選択肢】（一問一答形式）覚せい剤依存症の治療において、薬物への渇望を抑える特異的な治療薬（抗渇望薬）が第一選択として用いられ、心理社会的治療は補助的な位置づけである。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤り。覚せい剤依存に対する特異的な治療薬（抗渇望薬）は存在せず、治療の主体は心理社会的治療である。

《核心》

アルコール依存症（アカンプロサート、シアナミド等）やオピオイド依存症（メサドン、ブプレノルフィン等）、ニコチン依存症（バレニクリン等）には、渇望を抑えたり離脱症状を緩和したりする特異的な治療薬が存在する。
しかし、覚せい剤依存症に対して有効性が確立され、承認されている特異的な治療薬（抗渇望薬）は現在存在しない。
したがって、覚せい剤依存症治療の主体（第一選択）は薬物療法ではなく、認知行動療法（CBT）をベースとした心理社会的治療である。
代表的なプログラムとして、SMARPP（Serigaya Methamphetamine Relapse Prevention Program：せりがや覚せい剤依存再発防止プログラム）があり、グループワークを通じて「薬物を使わない生活スキル」や「再使用の引き金（トリガー）への対処法」を学習する。

《周辺知識》

覚せい剤依存症の患者に対して薬物療法が行われるのは、「急性中毒の興奮・けいれん（ジアゼパム等）」や「覚せい剤精神病・フラッシュバックの幻覚・妄想（抗精神病薬）」に対する対症療法としてのみである。依存症そのもの（渇望）を治す薬はない。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要： 覚せい剤依存症に対する特異的な治療薬（抗渇望薬）は存在しない。
治療の主体は、認知行動療法（CBT）などの心理社会的治療である。
代表的なプログラム名：SMARPP（せりがや覚せい剤依存再発防止プログラム）。

【正誤】 ❌

問題（第8/14問）

【難易度】標準

【問題文】覚せい剤中毒者に対する医師の届出義務に関する記述として、正しいか。

医師は、診察の結果、受診者が覚せい剤中毒者であると診断したときは、覚醒剤取締法に基づき、速やかにその者の氏名、年齢、性別等を都道府県知事に届け出なければならない。

【選択肢】（一問一答形式）医師は、診察の結果、受診者が覚せい剤中毒者であると診断したときは、覚醒剤取締法に基づき、速やかにその者の氏名、年齢、性別等を都道府県知事に届け出なければならない。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤り。覚醒剤取締法には、医師が覚せい剤中毒者を都道府県知事に届け出る義務の規定はない。

《核心》

薬物中毒者の届出義務については、対象となる薬物（法律）によって規定が異なるため、試験で頻出の「ひっかけポイント」である。
麻薬中毒者：麻薬及び向精神薬取締法第58条の2に基づき、医師は麻薬中毒者と診断した場合、速やかに都道府県知事に届け出る義務がある。
覚せい剤中毒者：覚醒剤取締法には、医師による直接の届出義務規定は存在しない。
ただし、覚せい剤中毒により幻覚・妄想が生じ、自傷・他害の恐れがある場合は、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（精神保健福祉法）第23条に基づき、指定医等が都道府県知事に通報（届出）し、措置入院の対象となることはある。これは「覚せい剤中毒だから」ではなく「精神障害により自傷他害の恐れがあるから」という理由に基づく。

《周辺知識》

臨床現場において、薬物乱用者を診察した医師から「保健所に通報すべきか？」と相談された場合、薬剤師は対象薬物が麻薬か覚せい剤かを確認し、関連法規に基づいた正確な助言を行う必要がある。
守秘義務（刑法第134条）と通報義務のジレンマが生じる場面であるが、法令上の明確な規定（麻薬は義務あり、覚せい剤は直接の義務なし）を理解しておくことが重要である。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要： 麻薬中毒者 ＝麻薬取締法に基づく都道府県知事への届出義務あり。
★重要： 覚せい剤中毒者 ＝覚醒剤取締法に基づく届出義務なし。
※自傷他害の恐れがある場合は、精神保健福祉法に基づく通報の対象となる。

【正誤】 ❌

問題（第9/14問）

【難易度】やや難

【問題文】覚せい剤の急性中毒症状とその発現機序に関する記述のうち、正しいものを1つ選べ。

【選択肢】 a. 覚せい剤は副交感神経終末からのアセチルコリン遊離を促進するため、急性中毒では縮瞳、徐脈、気道分泌過多などの症状が現れる。 b. 覚せい剤は中枢神経系においてGABAA受容体の機能を抑制するため、急性中毒では意識レベルの低下や呼吸抑制が引き起こされる。 c. 覚せい剤は交感神経終末からのノルアドレナリン遊離を促進するため、急性中毒では散瞳、頻脈、血圧上昇、高体温などの症状が現れる。

【解答・解説】

a. ❌ 覚せい剤は副交感神経系（アセチルコリン）には直接作用しない。縮瞳、徐脈、気道分泌過多（SLUDGE症候群）は、有機リン系農薬やサリンなどのコリンエステラーゼ阻害薬による急性中毒（アセチルコリン過剰）の典型的な症状である。覚せい剤中毒では、逆に交感神経が興奮するため、散瞳や頻脈が現れる。

b. ❌ 覚せい剤はGABAA受容体には直接作用しない。GABAA受容体の機能を「増強」して意識レベルの低下や呼吸抑制を引き起こすのは、ベンゾジアゼピン系薬物やバルビツール酸系薬物、アルコールの急性中毒である。覚せい剤はドパミン等の遊離を促進し、中枢神経を「興奮」させるため、不眠、多動、けいれんなどを引き起こす。

c. ✅ 覚せい剤は、末梢の交感神経終末においてノルアドレナリントランスポーター（NET）を逆輸送させ、ノルアドレナリンの遊離を強制的に促進する。その結果、全身の交感神経受容体（α、β受容体）が過剰に刺激され、散瞳、頻脈、血圧上昇、発汗、高体温といった典型的な交感神経興奮症状（シンパトミメティック・トキシドローム）を呈する。

《暗記ポイント》

★重要： 覚せい剤急性中毒の末梢症状＝ 交感神経興奮症状（ノルアドレナリン過剰）。
具体的な症状：散瞳、頻脈、血圧上昇、発汗、高体温。
中枢症状：不眠、多動、興奮、けいれん（ドパミン過剰）。
縮瞳・徐脈は有機リン中毒、呼吸抑制はオピオイドや睡眠薬中毒の特徴であり、鑑別が重要。

【用語解説】・CBT（Cognitive Behavioral Therapy）：認知行動療法。患者の思考の癖（認知）と行動パターンを認識させ、より適応的な方向へ修正していく心理療法。・SMARPP（Serigaya Methamphetamine Relapse Prevention Program）：せりがや覚せい剤依存再発防止プログラム。ワークブックを用いたグループミーティングを主体とする、薬物依存症に特化した認知行動療法プログラム。・措置入院：精神保健福祉法第29条に基づき、精神障害のために自身を傷つけたり他人に害を及ぼす恐れ（自傷他害の恐れ）があると2名以上の指定医が一致して判定した場合に、都道府県知事の権限で強制的に行われる入院形態。

問題（第10/14問）

【難易度】難

【問題文】覚せい剤の急性中毒に対する治療および処置に関する記述のうち、正しいものを1つ選べ。

【選択肢】 a. 覚せい剤は弱塩基性薬物であるため、尿中排泄を促進する目的で塩化アンモニウムやアスコルビン酸を大量投与し、尿を酸性化することが第一選択の処置として推奨される。 b. 覚せい剤中毒に伴う激しい興奮やけいれんに対しては、中枢神経抑制作用を持つジアゼパムの静脈内投与が第一選択として推奨される。 c. 覚せい剤中毒に伴う異常な高体温に対しては、視床下部の体温調節中枢に作用するアセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の投与が最も有効である。

【解答・解説】

a. ❌ 覚せい剤（弱塩基性）の尿中排泄を促進するために尿を酸性化する処置（イオントラップ現象の利用）は、かつては行われていたが、現在は絶対禁忌とされている。覚せい剤の急性中毒では、激しい運動やけいれん、高体温によって筋肉が破壊される「横紋筋融解症」を合併しやすい。筋肉から血中に漏れ出したミオグロビンは、酸性尿下で腎尿細管に沈着して円柱を形成し、致死的な急性腎障害（急性腎不全）を引き起こすためである。

b. ✅ 覚せい剤の急性中毒には特異的な拮抗薬（アンチドート）が存在しないため、対症療法が基本となる。中枢神経の過剰興奮による激しい不穏、興奮、けいれんに対しては、GABAA受容体の機能を亢進させて中枢神経を抑制するベンゾジアゼピン系薬物であるジアゼパム（セルシン、ホリゾン等）の静脈内投与が第一選択薬として推奨される。これにより、けいれんの停止と、それに伴う横紋筋融解症や高体温の進行を防ぐことができる。

c. ❌ 覚せい剤中毒に伴う高体温は、感染症などによるプロスタグランジンを介した発熱（体温調節中枢の設定温度上昇）ではなく、交感神経の過剰興奮に伴う熱産生の増加と熱放散の障害（うつ熱）によるものである。したがって、プロスタグランジン合成を阻害するアセトアミノフェンやNSAIDsは無効である。治療には、氷水による胃洗浄、冷却ブランケット、体表への散水と送風などの物理的冷却を速やかに行う必要がある。

《暗記ポイント》

★重要： 覚せい剤急性中毒のけいれん・興奮の第一選択薬＝ ジアゼパム静注。
★重要： 尿の酸性化は禁忌（横紋筋融解症に伴う急性腎障害を誘発するため）。
高体温に対して解熱鎮痛薬は無効であり、物理的冷却を行う。

問題（第11/14問）

【難易度】やや難

【問題文】覚せい剤精神病およびフラッシュバックに対する薬物療法に関する記述のうち、正しいものを1つ選べ。

【選択肢】 a. 覚せい剤精神病の幻覚・妄想は、脳内のセロトニン神経系の機能低下が主因であるため、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）の投与が第一選択となる。 b. 覚せい剤精神病の幻覚・妄想に対しては、ドパミンD2受容体遮断作用を持つ抗精神病薬（リスペリドンやオランザピン等）の投与が有効である。 c. フラッシュバックは、覚せい剤の血中濃度が再上昇することで生じるため、直ちに血液透析を行い薬物を体外へ除去する必要がある。

【解答・解説】

a. ❌ 覚せい剤精神病の幻覚・妄想は、セロトニン神経系の機能低下ではなく、中脳辺縁系を中心としたドパミン神経系の過剰な活動（過感受性）が主因であると考えられている。したがって、セロトニン濃度を上昇させるSSRI（抗うつ薬）は幻覚・妄想に対して無効であり、むしろ中枢興奮作用により症状を悪化させる恐れがある。

b. ✅ 覚せい剤精神病は、統合失調症に極めて類似した幻覚（幻聴など）や妄想（被害妄想など）を呈する。これらの陽性症状はドパミン神経系の過活動に起因するため、治療にはドパミンD2受容体遮断作用を持つ抗精神病薬が用いられる。近年では、錐体外路症状などの副作用が比較的少ない非定型抗精神病薬（リスペリドン、オランザピン、アリピプラゾール等）が第一選択として推奨される。激しい興奮を伴う急性期には、定型抗精神病薬のハロペリドールが用いられることもある。

c. ❌ フラッシュバック（再燃現象）は、体内に覚せい剤が残存している（血中濃度が上昇する）ために起こるのではない。長期間の断薬により体内から薬物が完全に消失していても、脳に形成された逆耐性（キンドリング）により、ストレスや飲酒などを引き金として突然症状が再発する現象である。したがって、血液透析による薬物除去は無意味であり、抗精神病薬による対症療法と環境調整が必要となる。

《同機序薬一覧》

非定型抗精神病薬（SDA）：リスペリドン、パリペリドン、ペロスピロン
非定型抗精神病薬（MARTA）：オランザピン、クエチアピン、クロザピン
非定型抗精神病薬（DSS）：アリピプラゾール、ブレクスピプラゾール
定型抗精神病薬（ブチロフェノン系）：ハロペリドール

《暗記ポイント》

★重要： 覚せい剤精神病・フラッシュバックの治療薬＝ 抗精神病薬（リスペリドン、オランザピン等）。
標的は過剰に活動しているドパミンD2受容体の遮断である。
フラッシュバックは薬物の残存ではなく、脳の過敏化（逆耐性）によるものである。

【用語解説】・横紋筋融解症（Rhabdomyolysis）：骨格筋細胞が壊死・融解し、筋細胞内の成分（ミオグロビン、CK、カリウム等）が血液中に流出する病態。ミオグロビンが腎臓の尿細管を閉塞し、急性腎障害を引き起こす。・イオントラップ現象（Ion trapping）：薬物が細胞膜を隔てたpHの異なる区画間で、イオン型（非脂溶性）の割合が高い区画に蓄積する現象。弱塩基性薬物は酸性環境下でイオン型となり、膜を通過できなくなる。・SDA（Serotonin-Dopamine Antagonist）：セロトニン・ドパミン・アンタゴニスト。ドパミンD2受容体とセロトニン5-HT2A受容体を遮断する非定型抗精神病薬のクラス。・MARTA（Multi-Acting Receptor Targeted Antipsychotic）：多元受容体標的化抗精神病薬。D2、5-HT2Aに加え、ヒスタミンH1、ムスカリンM1など多数の受容体に作用するクラス。

問題（第12/14問）

【難易度】難

【症例提示】患者：28歳、男性主訴：異常な興奮、意味不明な言動、全身のけいれん既往歴：特記事項なし（家族からの聴取）現病歴：自宅で暴れ、家具を破壊しているところを家族が発見し救急要請。救急隊到着時、患者は大量の汗をかき、瞳孔は散大し、意味不明な言葉を叫んでいた。搬送途中に全身性の強直間代けいれんを発症した。家族は「最近、怪しい粉を注射器で使っていたようだ」と証言している。検査値：血圧 185/110 mmHg、心拍数 135 回/分、体温 39.8 ℃、呼吸数 28 回/分、SpO2 96%（室内気）。血液検査：WBC 12,500 /μL、BUN 22 mg/dL、血清Cr 1.1 mg/dL、CK（CPK） 4,500 U/L、Na 140 mEq/L、K 4.8 mEq/L。尿検査：尿潜血（3+）、尿沈渣にて赤血球（-）。服用薬：なし身体所見：著明な発汗、散瞳、頻脈。全身の筋肉の硬直と間欠的なけいれんあり。両腕に多数の注射痕（トラックマーク）を認める。

【問題文】救急外来の担当薬剤師として、本患者の病態評価と初期対応について救急医と協議する。最も適切な対応として正しいものを選べ。

【選択肢】 a. 症状および注射痕からオピオイド（ヘロイン等）の急性中毒と判断し、直ちに特異的拮抗薬であるナロキソン（ナロキソン）の静脈内投与を提案する。 b. 覚せい剤の急性中毒による交感神経・中枢神経の過剰興奮と判断し、けいれんコントロールのためにジアゼパム（セルシン）の静脈内投与を提案する。 c. 覚せい剤の急性中毒と判断し、尿中排泄を促進して血中濃度を速やかに低下させるため、塩化アンモニウムによる尿の酸性化処置を提案する。 d. 著明な高体温（39.8℃）を認めるため、プロスタグランジン合成阻害による解熱を目的として、アセトアミノフェン（アセリオ）の静脈内投与を提案する。 e. 尿潜血陽性かつ尿沈渣赤血球陰性の所見から、覚せい剤による急性出血性膀胱炎と判断し、止血薬であるトラネキサム酸（トランサミン）の投与を提案する。

【解答・解説】

a. ❌ オピオイド（ヘロインやモルヒネ等）の急性中毒の典型的な三徴は「昏睡（意識レベル低下）」「縮瞳（ピンホール瞳孔）」「呼吸抑制」である。本症例は「異常な興奮」「散瞳」「頻呼吸」を呈しており、オピオイド中毒とは正反対の交感神経・中枢神経興奮状態である。したがって、ナロキソンの投与は不適切である。

b. ✅ 注射痕、散瞳、頻脈、高血圧、高体温、異常な興奮、けいれんという臨床所見は、覚せい剤（メタンフェタミン等）の急性中毒による交感神経および中枢神経の過剰興奮（シンパトミメティック・トキシドローム）の典型像である。覚せい剤中毒には特異的拮抗薬が存在しないため、対症療法が基本となる。激しい興奮やけいれんに対しては、GABAA受容体機能を亢進させ中枢神経を抑制するベンゾジアゼピン系薬物であるジアゼパム（セルシン）の静脈内投与が第一選択となる。

c. ❌ 覚せい剤（弱塩基性）の排泄を促進する目的での「尿の酸性化」は、かつては行われていたが現在は絶対禁忌である。本症例では激しいけいれんと高体温により筋肉が破壊され、血中CK（CPK）が4,500 U/Lと著明に上昇している（横紋筋融解症）。この状態で尿を酸性化すると、筋肉から漏出したミオグロビンが腎尿細管に沈着し、致死的な急性腎障害を引き起こす危険性が極めて高い。

d. ❌ 覚せい剤中毒に伴う高体温は、視床下部の体温調節中枢の設定温度上昇（プロスタグランジン介在性）による発熱ではなく、交感神経の過剰興奮に伴う末梢の熱産生増加と熱放散障害による「うつ熱」である。したがって、アセトアミノフェンやNSAIDsなどの解熱鎮痛薬は無効である。治療には、氷水や冷却ブランケットを用いた物理的冷却を速やかに行う必要がある。

e. ❌ 尿潜血反応が陽性（3+）であるにもかかわらず、尿沈渣で赤血球が陰性（見られない）という所見は、尿中に赤血球そのものではなく「ミオグロビン」が排泄されていること（ミオグロビン尿）を強く示唆する。これは横紋筋融解症の典型的な検査所見であり、出血性膀胱炎ではない。したがって、止血薬の投与は不適切であり、大量輸液による尿量確保と腎保護が優先される。

【正解】b

《ガイドライン選択薬》

覚せい剤急性中毒のけいれん・興奮（第一選択）：ジアゼパム（セルシン、ホリゾン）静注
※特異的拮抗薬（アンチドート）は存在しない。

《暗記ポイント》

★重要： 覚せい剤急性中毒の症状＝ 交感神経興奮（散瞳、頻脈、高体温）＋ 中枢興奮（けいれん）。
★重要： けいれん・興奮の第一選択薬＝ ジアゼパム静注。
★重要： 尿の酸性化は禁忌（横紋筋融解症による急性腎障害リスク）。
尿潜血(+)かつ沈渣赤血球(-)は、横紋筋融解症によるミオグロビン尿のサイン。

問題（第13/14問）

【難易度】難

【症例提示】患者：42歳、女性主訴：強い不安感、幻聴（「お前を殺してやる」という声）、被害妄想既往歴：覚せい剤取締法違反による服役歴あり（3年前に出所）。現病歴：出所後、保護司の支援を受けながら清掃の仕事に就き、覚せい剤の再使用は一度もなかった（定期的な尿検査は常に陰性）。しかし、1ヶ月前から職場の人間関係で強いストレスを抱え、不眠が続いていた。3日前から突然、「職場の同僚が自分を監視し、殺そうとしている」「悪口がずっと聞こえる」と訴え、部屋に引きこもるようになったため、心配した家族に付き添われ精神科外来を受診した。検査値：尿中薬物スクリーニング検査（イムノアッセイ法）：覚せい剤（アンフェタミン類）陰性。服用薬：なし身体所見：意識は清明。見当識障害なし。自律神経症状（発汗、頻脈など）は認めない。

【問題文】外来担当薬剤師として、本患者の病態評価と治療方針について主治医と協議する。最も適切な対応として正しいものを選べ。

【選択肢】 a. 尿検査が陰性であることから覚せい剤の影響は完全に否定できるため、ストレスによる一過性の不眠症と判断し、ベンゾジアゼピン系睡眠薬の単独投与を提案する。 b. 意識清明下での幻聴と被害妄想は、覚せい剤の逆耐性現象によるフラッシュバック（再燃現象）と判断し、ドパミンD2受容体遮断作用を持つリスペリドン（リスパダール）の投与を提案する。 c. 覚せい剤依存症の再発と判断し、薬物への渇望を根本から抑えるため、特異的抗渇望薬であるアカンプロサート（レグテクト）の投与を提案する。 d. 覚せい剤の身体的離脱症状（退薬症候）が遅発性に現れたものと判断し、自律神経の嵐を鎮めるためにクロニジン（カタプレス）の投与を提案する。 e. 覚せい剤中毒者であると診断されるため、覚醒剤取締法に基づき、速やかに都道府県知事へ患者情報を届け出るよう主治医に助言する。

【解答・解説】

a. ❌ 患者は意識清明下で明確な幻聴と被害妄想を呈しており、単なる不眠症の枠を超えた精神病状態にある。尿検査が陰性であっても、過去の覚せい剤乱用歴と現在の強いストレス・不眠という誘因を考慮すると、覚せい剤精神病の再燃（フラッシュバック）を強く疑うべきである。睡眠薬の単独投与では幻覚・妄想は改善しない。

b. ✅ 覚せい剤の使用を長期間（本症例では3年間）中止し、体内に薬物が存在しない状態（尿検査陰性）であっても、心理的ストレスや不眠などを引き金として突然、覚せい剤精神病の症状（幻覚・妄想）が再発することがある。これをフラッシュバック（再燃現象）と呼び、脳のドパミン神経系の過敏化（逆耐性・キンドリング）が原因である。治療には、過剰なドパミン伝達を抑えるため、ドパミンD2受容体遮断作用を持つ抗精神病薬（リスペリドンやオランザピン等の非定型抗精神病薬）の投与が適切である。

c. ❌ アカンプロサート（レグテクト）は「アルコール依存症」の断酒補助薬（NMDA受容体拮抗・GABAA受容体作動作用）であり、覚せい剤依存症には適応がない。また、現在の日本において、覚せい剤依存症に対する特異的な治療薬（抗渇望薬）は承認・存在していない。

d. ❌ 覚せい剤には、アルコールやオピオイドで見られるような自律神経症状を伴う「身体的離脱症状」は形成されない。また、離脱症状（疲労感、過眠、抑うつ）は通常、断薬直後の数日〜数週間に現れるものであり、3年後に遅発性に現れるものではない。クロニジンはオピオイド離脱症状の緩和に用いられることがあるが、本症例には不適切である。

e. ❌ 麻薬中毒者には麻薬及び向精神薬取締法に基づく都道府県知事への届出義務があるが、覚せい剤中毒者には覚醒剤取締法に基づく直接の届出義務規定は存在しない。したがって、この助言は法的に誤りである。（※ただし、自傷他害の恐れがあると判断された場合は、精神保健福祉法に基づく通報の対象となる）。

【正解】b

《ガイドライン選択薬》

覚せい剤精神病・フラッシュバックの幻覚・妄想：非定型抗精神病薬（リスペリドン、オランザピン等）、定型抗精神病薬（ハロペリドール等）

《暗記ポイント》

★重要： 断薬後長期間経過していても、ストレス等で幻覚・妄想が再発する現象をフラッシュバックと呼ぶ。
フラッシュバックの機序は、脳の過敏化である逆耐性（キンドリング）である。
治療には、ドパミンD2受容体を遮断する抗精神病薬を用いる。
覚せい剤中毒者には、覚醒剤取締法上の直接の届出義務はない。

【用語解説】・ミオグロビン尿（Myoglobinuria）：横紋筋融解症により血中に漏出したミオグロビンが尿中に排泄された状態。尿試験紙法の潜血反応では、赤血球のヘモグロビンだけでなくミオグロビンにも反応して陽性（偽陽性）となるため、尿沈渣で赤血球が確認できない（陰性）場合はミオグロビン尿を強く疑う。・アカンプロサート（Acamprosate）：アルコール依存症患者における断酒維持の補助薬。脳内の興奮性神経伝達（グルタミン酸）と抑制性神経伝達（GABA）のバランスを調整し、飲酒欲求を抑える。覚せい剤には無効。

問題（第14/14問）

【難易度】難

【症例提示】患者：35歳、男性主訴：極度の疲労感、過眠、気分の落ち込み既往歴：特記事項なし現病歴：数ヶ月前から覚せい剤を連日使用しており、幻聴と被害妄想（「警察に追われている」）が出現したため、家族に伴われ精神科を受診。覚せい剤精神病および覚せい剤依存症の診断で、精神科閉鎖病棟へ入院となった。入院時の尿検査で覚せい剤陽性。入院後3日目の状態：入院直後は興奮状態であったが、現在は一日中ベッドで眠り続けている。食事の時だけ起きてきて、提供された食事を平らげた後、さらに間食を大量に摂取し、再び眠りにつく。看護師が声をかけると「体が鉛のように重い」「もう生きていても仕方がない」と強い抑うつ気分を訴える。検査値：血圧 118/76 mmHg、心拍数 68 回/分、体温 36.5 ℃。服用薬：リスペリドン（リスパダール）2mg/日（入院時より開始）身体所見：発汗、振戦、下痢などの自律神経症状は認めない。意識は清明。

【問題文】病棟担当薬剤師として、本患者の現在の状態をアセスメントし、病棟カンファレンスで意見を述べる。最も適切なアセスメントおよび対応として正しいものを選べ。

【選択肢】 a. 発汗や振戦などの自律神経症状を伴わないため、覚せい剤の離脱症状は生じていないと判断し、現在の過眠と抑うつはリスペリドン（リスパダール）の過量投与による副作用（過鎮静）であるとアセスメントして、直ちに休薬を提案する。 b. 覚せい剤の薬効が切れたことによる典型的な離脱症状（退薬症候：クラッシュ）であるとアセスメントし、身体的依存はないことを確認しつつ、強い抑うつに伴う自殺企図や再使用の渇望に注意してモニタリングを継続するよう提案する。 c. アルコールやオピオイドと同様の激しい身体的離脱症状（自律神経の嵐）の前駆状態であるとアセスメントし、予防的に抗けいれん薬および自律神経調整薬の投与を開始するよう提案する。 d. 覚せい剤依存症に対する特異的な抗渇望薬の投与が行われていないことが原因であるとアセスメントし、速やかに覚せい剤依存症治療薬（アカンプロサート等）の導入を提案する。 e. 意識清明下での強い抑うつと過食は、覚せい剤の逆耐性現象（キンドリング）によるフラッシュバックの典型的な症状であるとアセスメントし、抗精神病薬の増量を提案する。

【解答・解説】

a. ❌ 覚せい剤にはアルコールやオピオイドのような「自律神経症状を伴う身体依存」は形成されない。したがって、発汗や振戦がないからといって離脱症状を否定することはできない。現在の「過眠、過食、強い抑うつ、疲労感」は覚せい剤の典型的な離脱症状である。リスペリドン2mg/日は一般的な開始用量であり、直ちに過量投与による過鎮静と断定して休薬するのは不適切である（幻覚・妄想の再燃リスクがある）。

b. ✅ 覚せい剤使用中は交感神経と中枢神経が極度に興奮し、不眠不休・食欲不振の状態が続く。そのため、薬効が切れた離脱期（クラッシュ期）には、エネルギー枯渇の反動として、強烈な疲労感、過眠、過食、強い抑うつ状態が現れる。これが覚せい剤の典型的な離脱症状（退薬症候）である。身体的苦痛（自律神経症状）はないが、この時期の強い抑うつは自殺企図のリスクが高く、また不快感から逃れるために覚せい剤を強く渇望する（精神依存）ため、病棟での厳重な見守りと精神的サポートが不可欠である。

c. ❌ 覚せい剤は身体依存を形成しない（または極めて弱い）ため、アルコール離脱時の振戦せん妄や、オピオイド離脱時の激しい自律神経の嵐（発汗、下痢、けいれん等）は生じない。したがって、予防的な抗けいれん薬等の投与は不要である。

d. ❌ 現在の日本において、覚せい剤依存症に対する特異的な治療薬（抗渇望薬）は承認・存在していない。アカンプロサートはアルコール依存症の断酒補助薬であり、覚せい剤には無効である。依存症の根本治療は、離脱期を脱した後に導入される認知行動療法（SMARPPなど）等の心理社会的治療である。

e. ❌ フラッシュバック（再燃現象）は、断薬後長期間経過した後に、ストレス等を契機として「幻覚・妄想（覚せい剤精神病の症状）」が突然再発する現象である。本症例の「抑うつ・過眠・過食」はフラッシュバックではなく、急性期の離脱症状（クラッシュ）である。

【正解】b

《ガイドライン選択薬》

覚せい剤の離脱症状（抑うつ・過眠等）：特異的な治療薬なし。対症療法と支持療法、安全確保（自殺予防）が基本。
依存症の維持治療：心理社会的治療（認知行動療法、SMARPP等）

《暗記ポイント》

★重要： 覚せい剤の離脱症状（クラッシュ）＝ 疲労感、過眠、過食、強い抑うつ。
身体依存（自律神経症状）は伴わない。
離脱期の強い抑うつは、自殺企図や再使用（スリップ）のハイリスク状態であるため、厳重なモニタリングが必要。
覚せい剤依存症に特異的な抗渇望薬は存在しない。

【用語解説】・クラッシュ（Crash）：覚せい剤などのアンフェタミン類を連続使用した後に使用を中断した際に見られる、極度の疲労、過眠、抑うつ状態を指す俗称。医学的には退薬症候（離脱症状）の一部。・スリップ（Slip）：依存症からの回復過程において、一時的に薬物を再使用してしまうこと。完全に元の依存状態に戻る「リラプス（Relapse：再発）」とは区別して用いられることが多く、治療プロセスの一部として捉え、そこから学び直すことが重要とされる。

フェーズ3（実出題）はすべて完了しました。設定された全14問（一問一概念問題11問、症例問題3問）の出題が完了し、覚せい剤依存症の病態および薬物療法に関する知識を100%網羅しました。

本プロンプトの全フェーズ（1〜3）が正常に終了しました。お疲れ様でした。