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炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎、クローン病等）疾患の病態及び薬物療法解説

炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎、クローン病等）疾患の病態及び薬物療法

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炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎、クローン病等）疾患の病態及び薬物療法解説

問題（第1/36問）△

【出題基準】大項目：Ⅴ. ファーマシューティカルケアを実践する中項目：Ⅴ-2：疾病・薬物療法小項目：炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎、クローン病等）疾患の病態及び薬物療法について理解している。

【難易度】標準

【問題文】潰瘍性大腸炎（UC）の病変は、直腸から連続的に口側へ広がり、炎症は主に粘膜および粘膜下層に限局するのが特徴である。

【選択肢】潰瘍性大腸炎（UC）の病変は、直腸から連続的に口側へ広がり、炎症は主に粘膜および粘膜下層に限局するのが特徴である。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。潰瘍性大腸炎（UC）は、直腸から連続して広がる粘膜・粘膜下層の炎症を特徴とする疾患である。

《核心》

潰瘍性大腸炎（UC）は、大腸の粘膜（最も内側の層）および粘膜下層を侵す原因不明のびまん性非特異性炎症である。
病変は必ず直腸から発生し、そこから連続的に口側（S状結腸、下行結腸、横行結腸、上行結腸、盲腸の方向）に向かって広がる性質を持つ。
炎症が粘膜層に限局するため、腸管の穿孔（穴が開くこと）や瘻孔（腸と他の臓器がトンネルで繋がること）はクローン病に比べて起こりにくい。

《周辺知識》

病変の広がりによって、「直腸炎型」「左側大腸炎型」「全大腸炎型」に分類される。
炎症が長期間（一般に7〜10年以上）持続すると、大腸癌の合併リスクが有意に上昇するため、定期的な内視鏡検査（サーベイランス）が必要となる。
臨床症状としては、粘血便、下痢、腹痛、発熱などがみられる。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：UCの病変部位は大腸のみ（直腸から連続性に広がる）。
★重要：UCの炎症の深さは粘膜・粘膜下層に限局する。
UCの3病型：直腸炎型、左側大腸炎型、全大腸炎型。

【正誤】 ✅

問題（第2/36問）△

【難易度】標準

【問題文】クローン病（CD）の病変は、口腔から肛門までの消化管のあらゆる部位に非連続性（区域性）に発生し、炎症は粘膜層に限局せず全層性に及ぶのが特徴である。

【選択肢】クローン病（CD）の病変は、口腔から肛門までの消化管のあらゆる部位に非連続性（区域性）に発生し、炎症は粘膜層に限局せず全層性に及ぶのが特徴である。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。クローン病（CD）は、消化管全域に非連続性の全層性炎症を起こす疾患である。

《核心》

クローン病（CD）は、口腔から肛門に至るまでの消化管のあらゆる部位に炎症や潰瘍が起こり得る疾患である（特に小腸末端部が好発部位）。
病変は連続しておらず、正常な粘膜の間に病変が飛び飛びに現れる「非連続性（区域性）」の分布を示す（これをスキップ病変と呼ぶ）。
炎症は粘膜層にとどまらず、腸管の壁全体（全層性）に及ぶ。そのため、腸管が狭くなる「狭窄」や、腸管に穴が開いて他の臓器と繋がる「瘻孔（ろうこう）」、膿がたまる「膿瘍」などの合併症を頻発する。
組織学的には「非乾酪性肉芽腫（ひかんらくせいにくげしゅ）」という特有の結節が見られるのが特徴である。

《周辺知識》

病変の部位によって、「小腸型」「小腸・大腸型」「大腸型」に分類される。
全層性の炎症により栄養吸収障害が起こりやすいため、薬物療法と並行して経腸栄養療法（成分栄養剤など）が治療の重要な柱となる。
肛門病変（痔瘻など）を高頻度に合併する。

─── 【覚える】───

《暗記ポイント》

★重要：CDの病変部位は口腔から肛門まで全消化管（非連続性・区域性）。
★重要：CDの炎症の深さは全層性。そのため狭窄・瘻孔を起こしやすい。
★重要：CDの組織学的特徴は非乾酪性肉芽腫。

【正誤】 ✅

問題（第3/36問）△

【難易度】標準

【問題文】 5-アミノサリチル酸（5-ASA）製剤は、腸管粘膜においてシクロオキシゲナーゼ（COX）およびリポキシゲナーゼ（LOX）を阻害し、プロスタグランジンやロイコトリエンの産生を抑制することで抗炎症作用を示す。

【選択肢】 5-アミノサリチル酸（5-ASA）製剤は、腸管粘膜においてシクロオキシゲナーゼ（COX）およびリポキシゲナーゼ（LOX）を阻害し、プロスタグランジンやロイコトリエンの産生を抑制することで抗炎症作用を示す。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。5-ASA製剤は、アラキドン酸カスケードの2つの主要経路（COXおよびLOX）を阻害することで強力な局所抗炎症作用を発揮する。

《核心》

5-アミノサリチル酸（5-ASA、一般名：メサラジン）は、潰瘍性大腸炎およびクローン病の基本治療薬である。
細胞膜のリン脂質から遊離したアラキドン酸は、シクロオキシゲナーゼ（COX）経路を経てプロスタグランジン（PG）に、リポキシゲナーゼ（LOX）経路を経てロイコトリエン（LT）に代謝され、これらが炎症を引き起こす。
5-ASAは、このCOXとLOXの両方の酵素を阻害し、炎症性メディエーターの産生を抑制する。
さらに、炎症部位で発生する活性酸素（フリーラジカル）を消去する作用も併せ持ち、腸管粘膜の炎症を局所的に鎮める。

《周辺知識》

5-ASAはそのまま経口投与すると小腸上部で速やかに吸収されてしまい、病変部である大腸や回腸末端に到達しない。
そのため、大腸まで薬を届けるためのプロドラッグ化（サラゾスルファピリジン）や、特殊なコーティング（時間依存性、pH依存性、マルチマトリックス等）を施した製剤が開発・使用されている。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

5-ASA製剤：メサラジン（ペンタサ、アサコール、リアルダ）、サラゾスルファピリジン（サラゾピリン）

《暗記ポイント》

★重要：5-ASAの作用機序はCOXおよびLOXの阻害と活性酸素の消去。
5-ASAは局所作用で効果を発揮するため、病変部に到達させる製剤的工夫が必須である。

【正誤】 ✅

【用語解説】・UC（Ulcerative Colitis）：潰瘍性大腸炎。大腸粘膜に潰瘍やびらんができる原因不明の非特異性炎症性疾患。・CD（Crohn's Disease）：クローン病。消化管全域に肉芽腫を伴う全層性の炎症を起こす疾患。・COX（Cyclooxygenase）：シクロオキシゲナーゼ。アラキドン酸からプロスタグランジン等を合成する酵素。・LOX（Lipoxygenase）：リポキシゲナーゼ。アラキドン酸からロイコトリエン等を合成する酵素。

問題（第4/36問）△

【難易度】標準

【問題文】メサラジン徐放顆粒・錠（ペンタサ）は、エチルセルロースによる時間依存性の放出機構を持ち、小腸から大腸にかけて広範囲に有効成分を放出するため、小腸病変を伴うクローン病にも適応がある。

【選択肢】メサラジン徐放顆粒・錠（ペンタサ）は、エチルセルロースによる時間依存性の放出機構を持ち、小腸から大腸にかけて広範囲に有効成分を放出するため、小腸病変を伴うクローン病にも適応がある。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。ペンタサは時間依存性にメサラジンを放出するよう設計されており、小腸から大腸の広範囲に作用するため、潰瘍性大腸炎とクローン病の両方に適応を持つ。

《核心》

メサラジン（5-ASA）はそのままでは小腸上部で吸収されてしまうため、病変部に届けるための製剤的工夫が必要である。
ペンタサ（徐放顆粒・錠）は、有効成分を水に溶けないエチルセルロースの半透膜でコーティングしている。
消化管内を移動する「時間経過」とともに、消化液が膜の微細な孔から浸透し、中のメサラジンが徐々に溶け出す仕組み（時間依存性放出機構）となっている。
これにより、十二指腸から小腸、大腸に至るまでの広範囲にわたって持続的にメサラジンが放出される。

《周辺知識》

クローン病（CD）は小腸にも病変を形成することが多いため、小腸で有効成分を放出できるペンタサは、CDの治療において極めて重要な位置づけとなる。
一方、潰瘍性大腸炎（UC）は大腸のみに病変が限局するため、ペンタサはUCに対しても有効である。
したがって、ペンタサは「潰瘍性大腸炎」および「クローン病」の両方に適応を持つ。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

5-ASA製剤：メサラジン（ペンタサ、アサコール、リアルダ）、サラゾスルファピリジン（サラゾピリン）

《暗記ポイント》

★重要：ペンタサの放出機構は時間依存性（エチルセルロースコーティング）。
★重要：放出部位は小腸〜大腸の広範囲。
★重要：適応疾患は潰瘍性大腸炎（UC）とクローン病（CD）の両方。

【正誤】 ✅

問題（第5/36問）△

【難易度】標準

【問題文】メサラジン腸溶錠（アサコール）は、pH7以上で溶解するコーティングが施されたpH依存性の放出機構を持ち、主に回腸末端から大腸にかけて有効成分を放出するため、潰瘍性大腸炎のみに適応がある。

【選択肢】メサラジン腸溶錠（アサコール）は、pH7以上で溶解するコーティングが施されたpH依存性の放出機構を持ち、主に回腸末端から大腸にかけて有効成分を放出するため、潰瘍性大腸炎のみに適応がある。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。アサコールはpH7以上で溶解するpH依存性放出機構を持ち、大腸病変に特化しているため、潰瘍性大腸炎のみに適応を持つ。

《核心》

消化管内のpHは、胃（強酸性：pH1〜2）から小腸（弱酸性〜中性）へと進むにつれて上昇し、回腸末端から大腸にかけては中性〜弱アルカリ性（pH7以上）となる。
アサコール（腸溶錠）は、この消化管のpH変化を利用し、pH7以上で溶解する特殊な高分子（メタクリル酸コポリマーS）でコーティングされている（pH依存性放出機構）。
これにより、胃や小腸上部・中部では溶解せず、回腸末端から大腸に到達して初めてコーティングが溶け、メサラジンが一気に放出される。

《周辺知識》

アサコールは有効成分を大腸に集中的に届けることができるため、大腸に病変が限局する「潰瘍性大腸炎（UC）」に対して高い効果を発揮する。
一方で、小腸で薬が放出されないため、小腸病変を伴う「クローン病（CD）」には適応がない。
処方監査の場面では、CDの患者にアサコールが処方されていないか（ペンタサ等への変更が必要か）を確認することが重要である。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

5-ASA製剤：メサラジン（ペンタサ、アサコール、リアルダ）、サラゾスルファピリジン（サラゾピリン）

《暗記ポイント》

★重要：アサコールの放出機構はpH依存性（pH7以上で溶解）。
★重要：放出部位は回腸末端〜大腸。
★重要：適応疾患は潰瘍性大腸炎（UC）のみ（クローン病には適応なし）。

【正誤】 ✅

問題（第6/36問）△

【難易度】標準

【問題文】メサラジン腸溶錠（リアルダ）は、親水性と親油性の基剤を組み合わせたマルチマトリックス（MMX）システムを採用しており、大腸全体に持続的に有効成分を放出するため、1日1回の投与が可能である。

【選択肢】メサラジン腸溶錠（リアルダ）は、親水性と親油性の基剤を組み合わせたマルチマトリックス（MMX）システムを採用しており、大腸全体に持続的に有効成分を放出するため、1日1回の投与が可能である。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。リアルダはMMX技術により大腸全体にメサラジンを持続的に放出する設計となっており、1日1回投与で潰瘍性大腸炎に有効である。

《核心》

リアルダ（腸溶錠）は、アサコールと同様にpH7以上で溶解するフィルムコーティングが施されているが、その内側に「マルチマトリックス（MMX）システム」という特殊な構造を持っている。
MMXシステムは、親水性基剤と親油性基剤を組み合わせた構造である。
大腸に到達して外側のフィルムが溶けると、親水性基剤が腸液を吸収してゲル状に膨潤し、大腸粘膜にべったりと付着する。
同時に、親油性基剤がメサラジンの急激な溶出を防ぐため、ゲルの中からメサラジンがゆっくりと長時間にわたって放出され続ける。

《周辺知識》

この持続的な放出機構により、リアルダは「1日1回」の服用で大腸全体（直腸まで）をカバーすることが可能となり、患者の服薬アドヒアランス向上に大きく貢献している。
アサコールと同様に大腸で放出が開始されるため、適応疾患は「潰瘍性大腸炎（UC）」のみであり、クローン病（CD）には適応がない。
錠剤が大きいため、噛まずにそのまま服用するよう患者指導が必要である。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

5-ASA製剤：メサラジン（ペンタサ、アサコール、リアルダ）、サラゾスルファピリジン（サラゾピリン）

《暗記ポイント》

★重要：リアルダの放出機構はマルチマトリックス（MMX）システム（pH7以上で溶解＋ゲル化して持続放出）。
★重要：用法は1日1回投与（アドヒアランス向上）。
★重要：適応疾患は潰瘍性大腸炎（UC）のみ。

【正誤】 ✅

【用語解説】・MMX（Multi Matrix System）：マルチマトリックスシステム。親水性基剤と親油性基剤を組み合わせ、消化管内でゲル化して薬物を徐放する製剤技術。・アドヒアランス（Adherence）：患者が自身の病気や治療方針を理解し、自発的かつ積極的に治療（服薬など）に参加すること。

問題（第7/36問）△

【難易度】標準

【問題文】サラゾスルファピリジンは、大腸内で腸内細菌により5-アミノサリチル酸（5-ASA）とスルファピリジンに分解されるが、吸収されたスルファピリジンにより男性不妊や葉酸欠乏などの特有の副作用を引き起こすことがある。

【選択肢】サラゾスルファピリジンは、大腸内で腸内細菌により5-アミノサリチル酸（5-ASA）とスルファピリジンに分解されるが、吸収されたスルファピリジンにより男性不妊や葉酸欠乏などの特有の副作用を引き起こすことがある。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。サラゾスルファピリジンの副作用の多くは、分解後に吸収されるスルファピリジンに起因し、男性不妊や葉酸欠乏などが知られている。

《核心》

サラゾスルファピリジン（サラゾピリン）は、5-ASAと抗菌薬であるスルファピリジンをアゾ結合（-N=N-）で繋いだプロドラッグである。
経口投与後、大腸に到達すると、腸内細菌が持つアゾ還元酵素によって結合が切断され、局所で抗炎症作用を示す5-ASAが放出される。
一方、切り離されたスルファピリジンは腸管から吸収されて全身循環に入り、これが様々な副作用の原因となる。
代表的な副作用として、アレルギー様症状（発疹、発熱）、無顆粒球症、男性不妊（精子数減少・精子運動率低下）、葉酸欠乏などがある。

《周辺知識》

スルファピリジンによる男性不妊は「可逆的」であり、休薬後数ヶ月で精子の状態は回復する。挙児希望のある男性患者では、メサラジン（ペンタサ等）への変更が推奨される。
サラゾスルファピリジンは葉酸の吸収を阻害するため、妊娠中の患者に投与を継続する場合は、胎児の神経管閉鎖障害を予防するために「葉酸の補充」が必須となる。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

5-ASA製剤：メサラジン（ペンタサ、アサコール、リアルダ）、サラゾスルファピリジン（サラゾピリン）

《暗記ポイント》

★重要：サラゾスルファピリジンの構造は5-ASA＋スルファピリジン（アゾ結合）。
★重要：特有の副作用は男性不妊（可逆的）、葉酸欠乏、アレルギー、無顆粒球症。
妊婦への投与時の注意：葉酸の補充が必須。

【正誤】 ✅

問題（第8/36問）△

【難易度】標準

【問題文】 5-ASA製剤の投与開始直後に、腹痛、下痢、血便、発熱などの症状が急激に悪化した場合、5-ASA不耐症が疑われるため、直ちに投与を中止して経過を観察する必要がある。

【選択肢】 5-ASA製剤の投与開始直後に、腹痛、下痢、血便、発熱などの症状が急激に悪化した場合、5-ASA不耐症が疑われるため、直ちに投与を中止して経過を観察する必要がある。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。5-ASA不耐症は原疾患の悪化と類似した症状を呈するため、疑われる場合は直ちに原因薬の投与を中止して鑑別を行う必要がある。

《核心》

5-ASA不耐症とは、5-ASA製剤に対するアレルギー様反応（過敏症）のことである。
投与開始後、数日〜数週間以内という早期に、下痢、血便、腹痛、発熱といった症状が急激に発現・悪化するのが特徴である。
これらの症状は潰瘍性大腸炎（UC）やクローン病（CD）の「原疾患の悪化（再燃）」と非常に似ているため、臨床現場での鑑別が極めて難しい。
不耐症の場合、薬を継続するとさらに重篤化する恐れがあるため、症状の悪化が見られた場合は「一旦5-ASA製剤を中止する」ことが鉄則である。中止して症状が速やかに改善すれば、不耐症と診断できる。

《周辺知識》

5-ASA不耐症と診断された場合、他の5-ASA製剤（例：ペンタサからアサコールへ）に変更しても交差適合性により再び不耐症を起こす可能性が高いため、原則として5-ASA製剤の使用は避ける。
その場合、ステロイド、免疫調節薬、生物学的製剤など、他のクラスの薬剤による治療へ切り替える。
病棟薬剤師は、5-ASA製剤導入初期の患者に対し、症状悪化の有無を注意深くモニタリングする必要がある。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

5-ASA製剤：メサラジン（ペンタサ、アサコール、リアルダ）、サラゾスルファピリジン（サラゾピリン）

《暗記ポイント》

★重要：5-ASA不耐症の症状は原疾患の悪化（下痢、血便、発熱等）と類似する。
★重要：発現時期は投与開始後数日〜数週間以内が多い。
★重要：対応策は直ちに投与を中止し、症状の改善を確認すること。

【正誤】 ✅

問題（第9/36問）△

【難易度】標準

【問題文】副腎皮質ステロイド製剤は、強力な抗炎症作用を持つため、潰瘍性大腸炎およびクローン病の寛解導入療法だけでなく、寛解維持療法としても長期間継続して使用される。

【選択肢】副腎皮質ステロイド製剤は、強力な抗炎症作用を持つため、潰瘍性大腸炎およびクローン病の寛解導入療法だけでなく、寛解維持療法としても長期間継続して使用される。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤り。ステロイド製剤は「寛解導入」には有効であるが、副作用のリスクが高いため「寛解維持」を目的とした長期投与は行ってはならない。

《核心》

プレドニゾロンなどの副腎皮質ステロイド製剤は、強力かつ速効性の抗炎症作用を持ち、中等症から重症のIBD患者の活動期における「寛解導入（炎症を抑え込み、症状を落ち着かせること）」に極めて有効である。
しかし、ステロイドを長期間使用すると、易感染性（日和見感染症）、骨粗鬆症、糖尿病、消化性潰瘍、副腎皮質機能不全、緑内障など、多岐にわたる重篤な副作用を引き起こす。
したがって、IBDの診療ガイドラインにおいて、ステロイドは「寛解維持療法（良い状態を長く保つこと）」には使用しないことが大原則とされている。

《周辺知識》

寛解導入後は、ステロイドを漸減（少しずつ減らすこと）し、最終的に離脱（中止）することを目指す。
ステロイドを減量すると症状が再燃してしまう状態を「ステロイド依存例」、十分量のステロイドを投与しても効果が得られない状態を「ステロイド抵抗例」と呼ぶ。
これらの難治例に対しては、免疫調節薬（アザチオプリン等）や生物学的製剤（抗TNFα抗体等）、JAK阻害薬などを導入し、ステロイドからの離脱を図る。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

全身性ステロイド：プレドニゾロン
局所作用型ステロイド：ブデソニド（エントコート、ゼンタコート、レクタブル）

《暗記ポイント》

★重要：ステロイドの治療位置づけは寛解導入のみ。
★重要：寛解維持療法には使用してはならない（長期副作用の回避）。
ステロイド依存例・抵抗例には、免疫調節薬や生物学的製剤への切り替えを行う。

【正誤】 ❌

【用語解説】・プロドラッグ（Prodrug）：体内で代謝されることによって初めて薬効を示すように化学的に修飾された薬物。・寛解導入療法（Remission Induction Therapy）：疾患の活動性が高い状態（活動期）から、症状が落ち着いた状態（寛解期）へと導くための治療。・寛解維持療法（Maintenance Therapy）：寛解状態を長期間維持し、再燃を防ぐための治療。

問題（第10/36問）△

【難易度】標準

【問題文】ブデソニドカプセル（エントコート）は、pH5.5以上で溶解するコーティングが施されており、主に回腸末端から上行結腸にかけて有効成分を放出するため、回盲部病変を伴うクローン病の寛解導入に用いられる。

【選択肢】ブデソニドカプセル（エントコート）は、pH5.5以上で溶解するコーティングが施されており、主に回腸末端から上行結腸にかけて有効成分を放出するため、回盲部病変を伴うクローン病の寛解導入に用いられる。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。エントコートはpH5.5以上で溶解する設計であり、回盲部（回腸末端〜盲腸・上行結腸）に病変を持つクローン病の寛解導入に用いられる。

《核心》

ブデソニドは、強力な局所抗炎症作用を持つステロイド薬である。
エントコートカプセルは、胃酸に耐え、小腸下部の環境である「pH5.5以上」で溶解する特殊なコーティングが施されている。
これにより、クローン病の好発部位である「回盲部（回腸末端から盲腸、上行結腸にかけての領域）」にピンポイントで高濃度のブデソニドを届けることができる。
軽症から中等症のクローン病（回盲部病変を伴うもの）の寛解導入療法として使用される。

《周辺知識》

ブデソニドの最大の特徴は、腸管から吸収された後、肝臓のCYP3A4によって極めて速やかに代謝・不活性化されることである（初回通過効果が約90%と非常に高い）。
そのため、プレドニゾロンなどの全身性ステロイドに比べて、血中へ移行する活性型ステロイドの量が少なく、ムーンフェイス（満月様顔貌）や骨粗鬆症などの全身性の副作用が大幅に軽減されている。
ただし、ステロイドであることに変わりはないため、寛解維持療法としての長期使用は推奨されない。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

局所作用型ステロイド：ブデソニド（エントコート、ゼンタコート、レクタブル）

《暗記ポイント》

★重要：エントコートの放出部位は回盲部（pH5.5以上で溶解）。
★重要：適応疾患はクローン病（CD）の寛解導入。
★重要：ブデソニドの薬物動態：高い初回通過効果（CYP3A4代謝）により全身性副作用が少ない。

【正誤】 ✅

問題（第11/36問）△

【難易度】標準

【問題文】ブデソニドカプセル（ゼンタコート）は、親水性と親油性の基剤を組み合わせたマルチマトリックス（MMX）システムを採用しており、大腸全体に有効成分を放出するため、潰瘍性大腸炎の寛解導入に用いられる。

【選択肢】ブデソニドカプセル（ゼンタコート）は、親水性と親油性の基剤を組み合わせたマルチマトリックス（MMX）システムを採用しており、大腸全体に有効成分を放出するため、潰瘍性大腸炎の寛解導入に用いられる。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。ゼンタコートはMMX技術を用いて大腸全体にブデソニドを放出するよう設計されており、潰瘍性大腸炎の寛解導入に用いられる。

《核心》

同じブデソニドを有効成分とするカプセル剤でも、ゼンタコートはエントコートとは製剤設計と適応疾患が異なる。
ゼンタコートは、pH7以上（回腸末端〜大腸の環境）で溶解するコーティングの内側に、「マルチマトリックス（MMX）システム」を採用している。
MMXシステムにより、大腸に到達してからゲル状になり、大腸粘膜に付着しながらブデソニドをゆっくりと持続的に放出する。
これにより、直腸から盲腸に至る「大腸全体」にステロイドの局所抗炎症作用を行き渡らせることができる。

《周辺知識》

大腸全体に作用するため、適応疾患は「潰瘍性大腸炎（UC）」の軽症〜中等症の寛解導入である（クローン病には適応がない）。
5-ASA製剤（メサラジン等）で効果不十分な場合に追加・変更して用いられる。
エントコートと同様に初回通過効果が高いため全身性の副作用は少ないが、CYP3A4阻害薬（イトラコナゾール、クラリスロマイシン、グレープフルーツジュース等）との併用は、ブデソニドの血中濃度を上昇させ全身性副作用のリスクを高めるため注意が必要である。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

局所作用型ステロイド：ブデソニド（エントコート、ゼンタコート、レクタブル）

《暗記ポイント》

★重要：ゼンタコートの放出機構はマルチマトリックス（MMX）システム。
★重要：放出部位は大腸全体。
★重要：適応疾患は潰瘍性大腸炎（UC）の寛解導入。
処方監査の視点：同じブデソニドでも、エントコートはCD、ゼンタコートはUCと適応が明確に分かれている。

【正誤】 ✅

問題（第12/36問）△

【難易度】標準

【問題文】ブデソニド注腸フォーム（レクタブル）は、泡状の製剤であり、直腸からS状結腸の病変に直接到達するため、潰瘍性大腸炎の寛解導入に用いられる。

【選択肢】ブデソニド注腸フォーム（レクタブル）は、泡状の製剤であり、直腸からS状結腸の病変に直接到達するため、潰瘍性大腸炎の寛解導入に用いられる。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。レクタブルは泡状（フォーム）の注腸剤であり、直腸からS状結腸の局所病変に対して直接作用し、潰瘍性大腸炎の寛解導入に用いられる。

《核心》

潰瘍性大腸炎（UC）は必ず直腸から発症するため、直腸やS状結腸に病変が限局している場合（直腸炎型、左側大腸炎型など）は、経口薬よりも肛門から直接薬を注入する「局所製剤（坐剤や注腸剤）」が非常に有効である。
レクタブルは、ブデソニドを有効成分とする「注腸フォーム（泡状）」製剤である。
従来の液状の注腸剤は、注入後に液漏れしやすく、患者が我慢して腸内に留めておくのが苦痛であるという欠点があった。
泡状のフォーム製剤は、腸管内に注入されると粘膜に密着して広がり、液漏れしにくいため、患者の負担が少なくアドヒアランスが高い。

《周辺知識》

1日2回、直腸内に噴射して使用する。
適応は「潰瘍性大腸炎（重症を除く）」の寛解導入である。
局所投与であり、かつブデソニドの高い初回通過効果の恩恵を受けるため、全身性のステロイド副作用は極めて少ない。
投与期間は原則として「6週間」までとされており、漫然と長期使用してはならない。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

局所作用型ステロイド：ブデソニド（エントコート、ゼンタコート、レクタブル）

《暗記ポイント》

★重要：レクタブルの剤形は注腸フォーム（泡状）。液漏れしにくく滞留性が良い。
★重要：作用部位は直腸〜S状結腸。
★重要：適応疾患は潰瘍性大腸炎（UC）の寛解導入。
投与期間の目安：原則6週間まで。

【正誤】 ✅

【用語解説】・初回通過効果（First-pass effect）：経口投与された薬物が、全身循環に入る前に腸管壁や肝臓（主にCYP酵素）で代謝され、血中に入る有効成分の量が減少する現象。・回盲部（Ileocecal region）：小腸の終わり（回腸末端）と大腸の始まり（盲腸）が繋がる部分。クローン病の好発部位。・注腸剤（Enema）：肛門から直腸・結腸内に直接薬液や泡を注入する外用剤。

問題（第13/36問）△

【難易度】標準

【問題文】アザチオプリンは、体内で代謝されて6-チオグアニンヌクレオチド（6-TGN）となり、DNAやRNAの合成を阻害することでリンパ球の増殖を抑制し、主にステロイド依存例の寛解維持に用いられる。

【選択肢】アザチオプリンは、体内で代謝されて6-チオグアニンヌクレオチド（6-TGN）となり、DNAやRNAの合成を阻害することでリンパ球の増殖を抑制し、主にステロイド依存例の寛解維持に用いられる。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。アザチオプリンはプリン代謝拮抗薬であり、リンパ球の増殖を抑えることで、IBDの寛解維持療法（特にステロイド依存例）に用いられる。

《核心》

アザチオプリン（イムラン）およびその活性代謝物である6-メルカプトプリン（ロイケリン）は、免疫調節薬（チオプリン製剤）に分類される。
経口投与後、体内で複数の酵素によって代謝され、最終的に活性代謝物である「6-チオグアニンヌクレオチド（6-TGN）」となる。
6-TGNは、細胞の核内でDNAやRNAの材料（プリン塩基）のふりをして取り込まれ、核酸の合成を阻害する（プリン代謝拮抗作用）。
これにより、炎症を引き起こすT細胞やB細胞（リンパ球）の増殖が強力に抑えられる。

《周辺知識》

アザチオプリンは、効果が発現するまでに数週間から数ヶ月という長い時間がかかる。そのため、今すぐ炎症を抑えたい「寛解導入」には不向きである。
主な用途は、ステロイドを減量すると再燃してしまう「ステロイド依存例」の患者に対して、ステロイドから離脱し、良い状態を長く保つための「寛解維持療法」である。
潰瘍性大腸炎（UC）とクローン病（CD）の両方に適応がある。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

チオプリン製剤（免疫調節薬）：アザチオプリン（イムラン）、6-メルカプトプリン（ロイケリン）

《暗記ポイント》

★重要：アザチオプリンの作用機序はプリン代謝拮抗（DNA/RNA合成阻害）。
★重要：活性代謝物は6-チオグアニンヌクレオチド（6-TGN）。
★重要：治療位置づけは寛解維持療法（効果発現が遅いため導入には不向き）。
対象患者：ステロイド依存例のUCおよびCD。

【正誤】 ✅

問題（第14/36問）△

【難易度】標準

【問題文】アザチオプリンの代謝酵素であるNUDT15の遺伝子にホモ接合体の変異を持つ患者では、活性代謝物が異常に蓄積し、重篤な骨髄抑制や全身脱毛を引き起こすリスクが極めて高いため、投与前に遺伝子多型検査を行うことが推奨される。

【選択肢】アザチオプリンの代謝酵素であるNUDT15の遺伝子にホモ接合体の変異を持つ患者では、活性代謝物が異常に蓄積し、重篤な骨髄抑制や全身脱毛を引き起こすリスクが極めて高いため、投与前に遺伝子多型検査を行うことが推奨される。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。NUDT15遺伝子多型はアザチオプリンの重篤な副作用（骨髄抑制・脱毛）の強力な予測因子であり、投与前の検査が強く推奨されている。

《核心》

アザチオプリンの活性代謝物である6-TGNは、細胞内の「NUDT15」という酵素によって分解・不活性化される。
日本人の約1〜2%は、このNUDT15遺伝子に「ホモ接合体変異（両親から変異遺伝子を受け継いだ状態）」を持っており、酵素の働きがほとんどない。
このような患者に通常量のアザチオプリンを投与すると、6-TGNが体内に異常に蓄積し、投与開始早期（数週間以内）に致死的な「重篤な白血球減少（骨髄抑制）」や「全身脱毛」を引き起こす。
これを未然に防ぐため、IBD診療ガイドラインでは、アザチオプリン（または6-メルカプトプリン）の投与開始前に、血液や口腔粘膜を用いた「NUDT15遺伝子多型検査」を行うことが強く推奨されている。

《周辺知識》

検査の結果、ホモ接合体変異（例：Arg139Cysのホモ変異）が確認された場合は、重篤な副作用が必発するため、アザチオプリンの投与は「原則禁忌（回避）」となる。
ヘテロ接合体変異（片親からのみ変異を受け継いだ状態、日本人の約20%）の場合は、副作用に注意しながら低用量から慎重に開始する。
野生型（変異なし）であっても、他の要因で骨髄抑制が起こる可能性はあるため、定期的な血液検査（白血球数のモニタリング）は必須である。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

チオプリン製剤（免疫調節薬）：アザチオプリン（イムラン）、6-メルカプトプリン（ロイケリン）

《暗記ポイント》

★重要：アザチオプリンの代謝不活性化酵素はNUDT15。
★重要：NUDT15遺伝子変異による重大な副作用は重篤な骨髄抑制（白血球減少）と全身脱毛。
★重要：臨床対応：投与前にNUDT15遺伝子多型検査を実施し、ホモ接合体変異があれば投与を回避する。

【正誤】 ✅

問題（第15/36問）✕

【難易度】標準

【問題文】タクロリムスは、細胞内のカルシニューリンを阻害してIL-2の産生を抑制し、潰瘍性大腸炎の重症・難治例の寛解導入に用いられるが、腎障害などの副作用を防ぐため、血中トラフ濃度のモニタリング（TDM）が必須である。

【選択肢】タクロリムスは、細胞内のカルシニューリンを阻害してIL-2の産生を抑制し、潰瘍性大腸炎の重症・難治例の寛解導入に用いられるが、腎障害などの副作用を防ぐため、血中トラフ濃度のモニタリング（TDM）が必須である。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。タクロリムスはカルシニューリン阻害薬であり、UCの重症例の寛解導入に用いられるが、治療域が狭いためTDMが必須である。

《核心》

タクロリムス（プログラフ）は、強力な免疫抑制薬である。
細胞内に取り込まれた後、FKBPというタンパク質と結合し、その複合体が「カルシニューリン」という脱リン酸化酵素の働きを阻害する。
カルシニューリンが阻害されると、T細胞の活性化に不可欠なサイトカインである「IL-2（インターロイキン-2）」の遺伝子転写が抑えられ、強力な免疫抑制作用を示す。
効果発現が非常に早いため、ステロイドが効かない（ステロイド抵抗性）「潰瘍性大腸炎（UC）の重症・難治例」に対する「寛解導入療法」として用いられる。

《周辺知識》

タクロリムスは、有効な血中濃度と副作用が出る血中濃度の幅が非常に狭い（治療域が狭い）薬である。
血中濃度が高すぎると、重篤な「腎障害」、神経毒性（振戦、けいれん等）、高血糖（糖尿病の悪化）を引き起こす。
そのため、次回投与直前の最も低い血中濃度である「トラフ濃度」を測定するTDM（Therapeutic Drug Monitoring）が必須である。
UCの寛解導入における目標トラフ濃度は、初期（高濃度期：最初の2週間）で10〜15 ng/mL、その後（低濃度期）で5〜10 ng/mLと設定されている。
主に肝臓のCYP3A4で代謝されるため、CYP3A4阻害薬（マクロライド系抗菌薬、アゾール系抗真菌薬、グレープフルーツジュース等）との併用は血中濃度を急上昇させるため厳重な注意が必要である。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

カルシニューリン阻害薬：タクロリムス（プログラフ）、シクロスポリン（サンディミュン）

《暗記ポイント》

★重要：タクロリムスの作用機序はカルシニューリン阻害（IL-2産生抑制）。
★重要：治療位置づけは潰瘍性大腸炎（UC）の重症例の寛解導入。
★重要：重大な副作用は腎障害、神経毒性（振戦）、高血糖。
★重要：TDMの目標トラフ濃度（UC初期）は 10〜15 ng/mL。
相互作用：CYP3A4阻害薬との併用で血中濃度上昇。

【正誤】 ✅

【用語解説】・6-TGN（6-Thioguanine Nucleotide）：6-チオグアニンヌクレオチド。アザチオプリンおよび6-メルカプトプリンの活性代謝物。・NUDT15（Nudix Hydrolase 15）：ヌディックス・ヒドロラーゼ15。チオプリン製剤の活性代謝物を分解・不活性化する酵素。・TDM（Therapeutic Drug Monitoring）：薬物血中濃度モニタリング。治療域の狭い薬物の血中濃度を測定し、投与量を個別化すること。・トラフ濃度（Trough Concentration）：次回投与直前の、血中濃度が最も低くなる時点の濃度。・IL-2（Interleukin-2）：インターロイキン-2。T細胞の増殖と活性化を促進する重要なサイトカイン。

問題（第16/36問）△

【難易度】標準

【問題文】シクロスポリンは、タクロリムスと同様に細胞内のカルシニューリンを阻害してIL-2の産生を抑制し、潰瘍性大腸炎の重症・難治例の寛解導入に用いられるが、腎障害や高血圧などの副作用に注意が必要である。

【選択肢】シクロスポリンは、タクロリムスと同様に細胞内のカルシニューリンを阻害してIL-2の産生を抑制し、潰瘍性大腸炎の重症・難治例の寛解導入に用いられるが、腎障害や高血圧などの副作用に注意が必要である。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。シクロスポリンはカルシニューリン阻害薬であり、UC重症例の寛解導入に用いられ、腎障害や高血圧などの特有の副作用を持つ。

《核心》

シクロスポリン（サンディミュン）は、タクロリムスと同じ「カルシニューリン阻害薬」に分類される強力な免疫抑制薬である。
細胞内でシクロフィリンというタンパク質と結合し、その複合体がカルシニューリンを阻害することで、T細胞からのIL-2産生を抑制する。
タクロリムスと同様に効果発現が早いため、ステロイド抵抗性の「潰瘍性大腸炎（UC）の重症例」に対する寛解導入療法として用いられる（クローン病には適応がない）。
重大な副作用として、用量依存的な「腎障害」が最も重要である。その他、高血圧、多毛、歯肉肥厚、高尿酸血症、神経毒性（振戦など）が知られている。

《周辺知識》

タクロリムスと同様に治療域が狭いため、血中トラフ濃度のモニタリング（TDM）が必須である。
主に肝臓のCYP3A4で代謝されるため、CYP3A4阻害薬（マクロライド系抗菌薬、アゾール系抗真菌薬、グレープフルーツジュース等）との併用は血中濃度を上昇させるため厳重な注意が必要である。
現在のIBD診療においては、有効性と安全性のバランスから、シクロスポリンよりもタクロリムスが優先して選択されることが多い。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

カルシニューリン阻害薬：タクロリムス（プログラフ）、シクロスポリン（サンディミュン）

《暗記ポイント》

★重要：シクロスポリンの作用機序はカルシニューリン阻害（IL-2産生抑制）。
★重要：治療位置づけは潰瘍性大腸炎（UC）の重症例の寛解導入。
★重要：特有の副作用は腎障害、高血圧、多毛、歯肉肥厚。
相互作用：CYP3A4阻害薬との併用で血中濃度上昇。TDM必須。

【正誤】 ✅

問題（第17/36問）△

【難易度】標準

【問題文】抗TNFα抗体製剤（インフリキシマブ、アダリムマブ等）は、強力な免疫抑制作用を持つため、投与前に結核およびB型肝炎ウイルス（HBV）の感染の有無を確認することが必須である。

【選択肢】抗TNFα抗体製剤（インフリキシマブ、アダリムマブ等）は、強力な免疫抑制作用を持つため、投与前に結核およびB型肝炎ウイルス（HBV）の感染の有無を確認することが必須である。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。抗TNFα抗体製剤は結核やHBVの再活性化という致命的な副作用を引き起こす可能性があるため、導入前のスクリーニングが必須である。

《核心》

TNF-α（腫瘍壊死因子アルファ）は、炎症を引き起こすだけでなく、体内に侵入した結核菌を封じ込めるための「肉芽腫（にくげしゅ）」の形成と維持に不可欠なサイトカインである。
抗TNFα抗体製剤（インフリキシマブ、アダリムマブ、ゴリムマブ）によってTNF-αの働きが阻害されると、肉芽腫が崩壊し、過去に感染して潜伏していた結核菌が再び増殖を始める（潜在性結核の再活性化）。
また、強力な免疫抑制により、過去に感染して治癒したはずのB型肝炎ウイルス（HBV）が肝細胞内で再活性化し、劇症肝炎を引き起こすリスクもある。
そのため、ガイドラインおよび添付文書において、投与前に必ず「結核」と「HBV」のスクリーニング検査を行うことが義務付けられている。

《周辺知識》

結核のスクリーニングには、問診、胸部X線検査、およびIGRA検査（T-SPOTやクォンティフェロン）が用いられる。潜在性結核感染症が疑われる場合は、抗TNFα抗体開始の3週間前からイソニアジド（INH）の予防投与を開始する。
HBVのスクリーニングでは、HBs抗原、HBc抗体、HBs抗体を測定する。既往感染（HBs抗原陰性かつHBc抗体/HBs抗体陽性）であっても、HBV DNAを定量し、再活性化の兆候があれば核酸アナログ製剤（エンテカビル等）を投与する。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

抗TNFα抗体：インフリキシマブ（レミケード）、アダリムマブ（ヒュミラ）、ゴリムマブ（シンポニー）

《暗記ポイント》

★重要：抗TNFα抗体導入前の必須スクリーニングは結核とHBV。
★重要：結核再活性化のメカニズム：TNF-α阻害による肉芽腫の崩壊。
潜在性結核への対応：生物学的製剤開始の3週間前からイソニアジド（INH）を予防投与する。

【正誤】 ✅

問題（第18/36問）△

【難易度】標準

【問題文】インフリキシマブは、マウスタンパク質を含むキメラ型抗TNFα抗体であり、クローン病における瘻孔（ろうこう）の閉鎖にも適応を持つが、投与に伴い抗薬物抗体（ADA）が産生され、二次無効やインフュージョンリアクションの原因となることがある。

【選択肢】インフリキシマブは、マウスタンパク質を含むキメラ型抗TNFα抗体であり、クローン病における瘻孔（ろうこう）の閉鎖にも適応を持つが、投与に伴い抗薬物抗体（ADA）が産生され、二次無効やインフュージョンリアクションの原因となることがある。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。インフリキシマブはキメラ抗体であるため抗薬物抗体が産生されやすく、二次無効の原因となる。また、クローン病の瘻孔に対して適応を持つ。

《核心》

インフリキシマブ（レミケード）は、抗原結合部位（可変部）がマウス由来、その他の部分（定常部）がヒト由来の「キメラ抗体（接尾辞：-ximab）」である。
マウス由来のタンパク質を含むため、患者の免疫システムがこれを「異物」と認識し、インフリキシマブに対する中和抗体（抗薬物抗体：ADA）を産生しやすい。
ADAが産生されると、薬の血中濃度が低下し、最初は効いていた薬が徐々に効かなくなる「二次無効（Loss of Response）」を引き起こす。
また、点滴静注時にアレルギー反応である「インフュージョンリアクション（発熱、悪寒、呼吸困難など）」を起こす原因にもなる。

《周辺知識》

インフリキシマブは、潰瘍性大腸炎（UC）およびクローン病（CD）の寛解導入・維持に用いられる。
特に、CDの重篤な合併症である「瘻孔（腸管と他の臓器や皮膚がトンネルで繋がってしまう状態）」の閉鎖に対して明確な適応と高い有効性を持つのが特徴である。
ADAの産生を抑えるため、免疫調節薬（アザチオプリン等）を併用することがある。
アダリムマブやゴリムマブは「完全ヒト抗体（接尾辞：-umab）」であり、インフリキシマブに比べてADAの産生リスクは低い。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

抗TNFα抗体：インフリキシマブ（レミケード）、アダリムマブ（ヒュミラ）、ゴリムマブ（シンポニー）

《暗記ポイント》

★重要：インフリキシマブの抗体種別はキメラ抗体（マウス＋ヒト）。
★重要：キメラ抗体の欠点：抗薬物抗体（ADA）が産生されやすく、二次無効やインフュージョンリアクションの原因となる。
★重要：インフリキシマブの特有の適応：クローン病の瘻孔（ろうこう）の閉鎖。

【正誤】 ✅

【用語解説】・肉芽腫（Granuloma）：マクロファージなどの炎症細胞が集まって形成される結節状の病変。結核菌を封じ込める役割を持つ。・IGRA（Interferon-Gamma Release Assay）：インターフェロンγ遊離試験。結核菌に感染しているかを調べる血液検査（T-SPOTやクォンティフェロンなど）。BCG接種の影響を受けない。・キメラ抗体（Chimeric Antibody）：可変部がマウス由来、定常部がヒト由来のモノクローナル抗体。一般名の語尾が「-ximab」となる。・二次無効（Loss of Response）：治療開始当初は有効であったが、治療を継続するうちに効果が減弱または消失すること。・インフュージョンリアクション（Infusion Reaction）：抗体医薬などの点滴静注中または直後に生じる、発熱、悪寒、発疹、血圧低下などの過敏症反応。

問題（第19/36問）△

【難易度】標準

【問題文】ウステキヌマブは、インターロイキン-12（IL-12）およびインターロイキン-23（IL-23）の共通サブユニットであるp40に結合し、両方のサイトカインの働きを中和することで、潰瘍性大腸炎およびクローン病の寛解導入・維持に用いられる。

【選択肢】ウステキヌマブは、インターロイキン-12（IL-12）およびインターロイキン-23（IL-23）の共通サブユニットであるp40に結合し、両方のサイトカインの働きを中和することで、潰瘍性大腸炎およびクローン病の寛解導入・維持に用いられる。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。ウステキヌマブはIL-12とIL-23の共通サブユニットであるp40を標的とし、両方のサイトカイン経路を阻害する。

《核心》

炎症性腸疾患（IBD）の病態には、T細胞を活性化させるサイトカインであるIL-12（Th1細胞を誘導）とIL-23（Th17細胞を誘導）が深く関与している。
これら2つのサイトカインは、構造の一部として「p40」という共通のサブユニット（部品）を持っている。
ウステキヌマブ（ステラーラ）は、この共通サブユニットである「p40」に特異的に結合するヒト化モノクローナル抗体である。
p40を中和することで、IL-12とIL-23の両方の働きを同時に阻害し、腸管の炎症を強力に抑え込む。

《周辺知識》

潰瘍性大腸炎（UC）およびクローン病（CD）の両方に対して、中等症から重症例の寛解導入および維持療法として適応を持つ。
寛解導入時には「点滴静注」を行い、その後の維持療法では「皮下注」に切り替えて投与を継続する。
抗TNFα抗体（インフリキシマブ等）で効果が不十分であった患者（二次無効例など）に対しても有効性が示されている。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

抗IL-12/23抗体：ウステキヌマブ（ステラーラ）

《暗記ポイント》

★重要：ウステキヌマブの標的分子はIL-12/23の共通サブユニット「p40」。
★重要：適応疾患は潰瘍性大腸炎（UC）およびクローン病（CD）の両方。
投与経路：導入期は静注、維持期は皮下注。

【正誤】 ✅

問題（第20/36問）△

【難易度】標準

【問題文】ミリキズマブは、インターロイキン-12（IL-12）とインターロイキン-23（IL-23）の共通サブユニットであるp40に結合し、両方のサイトカインの働きを同時に阻害することで、潰瘍性大腸炎の寛解導入・維持に用いられる。

【選択肢】ミリキズマブは、インターロイキン-12（IL-12）とインターロイキン-23（IL-23）の共通サブユニットであるp40に結合し、両方のサイトカインの働きを同時に阻害することで、潰瘍性大腸炎の寛解導入・維持に用いられる。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》誤り。ミリキズマブは共通サブユニットのp40ではなく、IL-23に特異的な「p19」サブユニットに結合し、IL-23のみを選択的に阻害する。

《核心》

ミリキズマブ（オンヴォー）は、最新のIBD治療薬の一つである。
ウステキヌマブがIL-12とIL-23の共通部品（p40）を標的とするのに対し、ミリキズマブはIL-23だけが持つ特有の部品である「p19サブユニット」に結合する。
これにより、IL-12の働きは維持したまま、強力な炎症を引き起こすTh17細胞の誘導に関わる「IL-23」の働きだけをピンポイントで選択的に阻害する。
IL-12（細胞性免疫に関与）を阻害しないため、感染症などの全身的な免疫抑制リスクをより低減できると期待されている。

《周辺知識》

ミリキズマブの適応疾患は、現在のところ「潰瘍性大腸炎（UC）」の中等症〜重症例の寛解導入および維持療法である（クローン病には適応がない）。
ウステキヌマブと同様に、寛解導入時には点滴静注、維持療法時には皮下注で投与される。
処方監査においては、同じ「インターロイキン阻害薬」でも、標的サブユニット（p40かp19か）と適応疾患（UCのみか両方か）の違いを正確に把握しておく必要がある。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

抗IL-23特異的抗体：ミリキズマブ（オンヴォー）、リサンキズマブ（スキリージ）

《暗記ポイント》

★重要：ミリキズマブの標的分子はIL-23特異的サブユニット「p19」（p40ではない）。
★重要：適応疾患は潰瘍性大腸炎（UC）のみ。
比較：p40阻害（IL-12/23両方阻害）はウステキヌマブ。

【正誤】 ❌

問題（第21/36問）△

【難易度】標準

【問題文】リサンキズマブは、インターロイキン-23（IL-23）のp19サブユニットを選択的に阻害する抗体製剤であり、クローン病および潰瘍性大腸炎の両方に適応を持つ。

【選択肢】リサンキズマブは、インターロイキン-23（IL-23）のp19サブユニットを選択的に阻害する抗体製剤であり、クローン病および潰瘍性大腸炎の両方に適応を持つ。

【解答・解説】

─── 【理解する】───

《判定》正しい。リサンキズマブはIL-23特異的なp19サブユニットを阻害する薬剤であり、クローン病と潰瘍性大腸炎の両方に適応がある。

《核心》

リサンキズマブ（スキリージ）は、ミリキズマブと同じく「抗IL-23特異的抗体」に分類される。
IL-23を構成する「p19サブユニット」に特異的に結合し、IL-23が受容体に結合するのを阻害することで、Th17細胞を介した腸管の炎症を抑制する。
ミリキズマブが潰瘍性大腸炎（UC）のみに適応を持つのに対し、リサンキズマブは「クローン病（CD）」および「潰瘍性大腸炎（UC）」の両方に対して適応を取得している。

《周辺知識》

リサンキズマブも他剤と同様、寛解導入期には点滴静注（オートインジェクター等による静注）を行い、維持期には皮下注（専用のオートインジェクター等）で投与される。
乾癬（尋常性乾癬、関節症性乾癬など）の治療薬としても広く用いられているが、IBD（CD・UC）に用いる場合と乾癬に用いる場合で、投与量や剤形（静注か皮下注か）が異なるため、調剤・監査時には適応疾患の確認が必須である。

─── 【覚える】───

《同機序薬一覧》

抗IL-23特異的抗体：リサンキズマブ（スキリージ）、ミリキズマブ（オンヴォー）

《暗記ポイント》

★重要：リサンキズマブの標的分子はIL-23特異的サブユニット「p19」。
★重要：適応疾患はクローン病（CD）および潰瘍性大腸炎（UC）の両方。
処方監査の視点：同じp19阻害薬でも、ミリキズマブはUCのみ、リサンキズマブはCDとUC両方に適応がある。

【正誤】 ✅

【用語解説】・IL-12（Interleukin-12）：主にマクロファージや樹状細胞から産生され、ナイーブT細胞をTh1細胞へ分化誘導するサイトカイン。p40とp35のサブユニットからなる。・IL-23（Interleukin-23）：Th17細胞の維持・増殖に関与し、強力な自己免疫性炎症を引き起こすサイトカイン。p40とp19のサブユニットからなる。・Th17細胞（T helper 17 cell）：IL-17などを産生し、好中球の遊走や組織の炎症を強く引き起こすヘルパーT細胞の一種。IBDの病態形成に深く関わる。

問題（第22/36問）✕

【難易度】やや難

【問題文】ベドリズマブ（エンタイビオ）の作用機序および特徴に関する記述として、最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. ベドリズマブは、腸管の血管内皮細胞に発現するMAdCAM-1に直接結合し、リンパ球表面のα4β7インテグリンとの結合を阻害することで抗炎症作用を示す。 b. ベドリズマブは、全身のリンパ球の遊走を完全に阻害するため、投与中は重篤な全身性の日和見感染症が必ず発現することに留意する。 c. ベドリズマブは、リンパ球表面のα4β7インテグリンに結合し、腸管の血管内皮細胞に発現するMAdCAM-1との結合を阻害することで、腸管選択的にリンパ球の浸潤を抑制する。

【解答・解説】

a. ❌

ベドリズマブの標的分子は、血管内皮細胞側の「MAdCAM-1」ではなく、リンパ球の表面に発現している「α4β7インテグリン」である。
接着分子の受容体とリガンドの関係を逆転させた類似の誤り（原則2：類似の法則）である。
薬理学的に、抗体医薬が「どちらの細胞のどの分子に結合するか」を正確に把握することは、作用機序理解の基本となる。

b. ❌

ベドリズマブは「全身」のリンパ球遊走を阻害するわけではなく、腸管に特異的なα4β7インテグリンを標的とするため、作用は「腸管選択的」である。
したがって、抗TNFα抗体などに比べて全身性の免疫抑制リスク（結核や重篤な日和見感染症など）は比較的低いとされている。
「完全に阻害する」「必ず発現する」といった極端な断定表現（原則3：普遍の法則）は、臨床的実態と乖離している。

c. ✅

ベドリズマブは、ヒト化抗α4β7インテグリンモノクローナル抗体である。
炎症を起こすリンパ球の表面にある「α4β7インテグリン」に特異的に結合する。
これにより、腸管の血管内皮細胞に発現している接着分子「MAdCAM-1」との結合がブロックされる。
結果として、リンパ球が血管内から腸管組織へ入り込む（浸潤する）のを防ぎ、腸管選択的な抗炎症作用を発揮する。潰瘍性大腸炎およびクローン病の両方に適応がある。

《同機序薬一覧》

抗α4β7インテグリン抗体：ベドリズマブ（エンタイビオ）
α4インテグリン阻害薬（低分子）：カロテグラストメチル（カログラ）

《暗記ポイント》

★重要：ベドリズマブの標的はリンパ球表面のα4β7インテグリン。
★重要：作用の特徴は腸管選択的（全身の免疫抑制リスクが低い）。
適応疾患：潰瘍性大腸炎（UC）およびクローン病（CD）。

問題（第23/36問）△

【難易度】やや難

【問題文】 JAK阻害薬（トファシチニブ等）の作用機序に関する記述として、最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. トファシチニブは、細胞内のヤヌスキナーゼ（JAK）を活性化することで、抗炎症性サイトカインの産生を促進し、腸管の炎症を鎮める。 b. トファシチニブは、細胞外のサイトカイン受容体に直接結合し、JAK-STAT経路の活性化を競合的に阻害する。 c. トファシチニブは、細胞内のヤヌスキナーゼ（JAK）を阻害することで、STATのリン酸化および核内移行を抑制し、複数の炎症性サイトカインのシグナル伝達を遮断する。

【解答・解説】

a. ❌

トファシチニブはJAKを「活性化」するのではなく「阻害」する薬剤である。
作用の方向性（促進か抑制か）を逆転させた誤り（原則1：対極の法則）である。
JAKが活性化されると炎症性サイトカインのシグナルが伝達されてしまうため、これを阻害することで抗炎症作用を得るのが本薬の目的である。

b. ❌

トファシチニブは「細胞外の受容体」に結合するのではなく、「細胞内」に浸透して酵素であるJAKに直接結合する低分子化合物である。
生物学的製剤（抗体医薬）が細胞外のサイトカインや受容体を標的とするのに対し、JAK阻害薬は細胞内のシグナル伝達酵素を標的とする点が決定的に異なる（原則2：類似の法則）。
経口投与が可能である理由も、この低分子・細胞内標的という特性による。

c. ✅

トファシチニブ（ゼルヤンツ）をはじめとするJAK阻害薬は、細胞内のシグナル伝達酵素であるヤヌスキナーゼ（JAK）を阻害する経口の低分子化合物である。
サイトカインが受容体に結合した際、通常は受容体内のJAKが活性化し、次いでSTAT（シグナル伝達兼転写活性化因子）をリン酸化する。
リン酸化されたSTATは核内へ移行し、炎症性遺伝子の転写を促進する（JAK-STAT経路）。
JAK阻害薬はこの経路の根元（JAK）をブロックするため、単一のサイトカインだけでなく、複数の炎症性サイトカインのシグナルを同時に強力に遮断することができる。

《同機序薬一覧》

JAK阻害薬：トファシチニブ（ゼルヤンツ）、フィルゴチニブ（ジセレカ）、ウパダシチニブ（リンヴォック）

《暗記ポイント》

★重要：JAK阻害薬の標的は細胞内の酵素（JAK）。
★重要：作用機序はJAK-STAT経路の阻害による複数サイトカインシグナルの遮断。
特徴：抗体医薬と異なり経口投与が可能。

問題（第24/36問）△

【難易度】やや難

【問題文】 JAK阻害薬のクラスエフェクト（共通する特有の副作用やリスク）に関する記述として、最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. JAK阻害薬は、投与したすべての患者において静脈血栓塞栓症（VTE）が必ず発現するため、抗凝固薬の予防的併用が義務付けられている。 b. JAK阻害薬は、免疫抑制作用を持たないため、結核やB型肝炎ウイルス（HBV）の再活性化リスクはなく、導入前のスクリーニング検査は不要である。 c. JAK阻害薬は、特有の副作用として帯状疱疹の発現リスクが高いため、導入前に水痘・帯状疱疹ウイルスに対する不活化ワクチンの接種を検討することが推奨される。

【解答・解説】

a. ❌

JAK阻害薬において静脈血栓塞栓症（VTE：深部静脈血栓症や肺塞栓症）のリスク上昇が報告されており、特に高齢者や心血管リスク因子を持つ患者では注意が必要であるのは事実である。
しかし、「すべての患者で必ず発現する」「抗凝固薬の予防的併用が義務付けられている」という極端な一般化（原則3：普遍の法則）は誤りである。
リスク評価を個別に行い、リスクが高い患者への投与を慎重に判断することが求められる。

b. ❌

JAK阻害薬は複数のサイトカインシグナルを遮断するため、強力な「免疫抑制作用」を持つ。
したがって、生物学的製剤と同様に、結核やB型肝炎ウイルス（HBV）の再活性化リスクが存在する。
導入前の結核およびHBVのスクリーニング検査は「必須」であり、不要とする記述は正反対の誤り（原則1：対極の法則）である。

c. ✅

JAK阻害薬（トファシチニブ、フィルゴチニブ、ウパダシチニブ）のクラスエフェクトとして、水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）の再活性化による「帯状疱疹」の発現頻度が、他のIBD治療薬に比べて有意に高いことが知られている。
そのため、ガイドライン等では、JAK阻害薬の導入前に、可能であれば帯状疱疹に対する「不活化ワクチン（シングリックス等）」の接種を検討することが推奨されている。
なお、免疫抑制状態にある患者への「生ワクチン（水痘ワクチン等）」の接種は禁忌であるため、必ず不活化ワクチンを選択する。

《同機序薬一覧》

JAK阻害薬：トファシチニブ（ゼルヤンツ）、フィルゴチニブ（ジセレカ）、ウパダシチニブ（リンヴォック）

《暗記ポイント》

★重要：JAK阻害薬の特有リスクは帯状疱疹と静脈血栓塞栓症（VTE）。
★重要：帯状疱疹予防には不活化ワクチンの事前接種を検討する（生ワクチンは禁忌）。
導入前必須検査：生物学的製剤と同様に結核・HBVスクリーニングが必須。

【用語解説】・MAdCAM-1（Mucosal Addressin Cell Adhesion Molecule-1）：腸管の血管内皮細胞に特異的に発現する接着分子。リンパ球のα4β7インテグリンと結合する。・JAK（Janus Kinase）：ヤヌスキナーゼ。サイトカイン受容体の細胞内領域に結合しているチロシンキナーゼ（リン酸化酵素）。・STAT（Signal Transducer and Activator of Transcription）：シグナル伝達兼転写活性化因子。JAKによってリン酸化され、核内で遺伝子転写を促進する。・VTE（Venous Thromboembolism）：静脈血栓塞栓症。深部静脈血栓症（DVT）と肺血栓塞栓症（PE）の総称。

問題（第25/36問）△

【難易度】やや難

【問題文】 S1P受容体調節薬（オザニモド等）の作用機序に関する記述として、最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. オザニモドは、リンパ球表面のS1P受容体を活性化して細胞外へ露出させることで、リンパ球の腸管への遊走を強力に促進する。 b. オザニモドは、リンパ球表面のS1P受容体に結合して受容体のインターナリゼーション（細胞内への移行・分解）を引き起こし、リンパ球をリンパ節内に留置（隔離）する。 c. オザニモドは、腸管の血管内皮細胞に発現するS1P受容体を直接破壊することで、リンパ球の組織への浸潤を物理的に遮断する。

【解答・解説】

a. ❌

オザニモドはS1P受容体に結合するが、その結果として受容体を「細胞外へ露出」させるのではなく、逆に「細胞内へ引きずり込む（インターナリゼーション）」作用を持つ。
また、リンパ球の腸管への遊走を「促進」するのではなく「抑制」するのが目的である。作用の方向性を逆転させた誤り（原則1：対極の法則）である。

b. ✅

オザニモド（ジポシア）やエトラシモド（ビロイ）は、スフィンゴシン-1-リン酸（S1P）受容体調節薬である。
リンパ球がリンパ節から血液中へ移出するためには、リンパ球表面のS1P受容体が、血液中の高濃度のS1Pを感知する必要がある。
オザニモドはS1P受容体（特にサブタイプ1および5）に結合し、受容体を細胞内に引きずり込んで分解（インターナリゼーション＝ダウンレギュレーション）させる。
表面のセンサー（受容体）を失ったリンパ球は外に出る方向が分からなくなり、リンパ節内に留置（隔離）される。これにより、腸管へ向かう攻撃的なリンパ球の数が減少し、抗炎症作用を示す。

c. ❌

オザニモドの主な標的は「リンパ球表面」のS1P受容体であり、「血管内皮細胞」の受容体を直接破壊するわけではない。
標的細胞をすり替えた誤り（原則2：類似の法則）である。血管内皮細胞の接着分子を標的とするのはベドリズマブ（MAdCAM-1との結合阻害）などの機序である。

《同機序薬一覧》

S1P受容体調節薬：オザニモド（ジポシア）、エトラシモド（ビロイ）

《暗記ポイント》

★重要：S1P受容体調節薬の作用機序は受容体のインターナリゼーション（ダウンレギュレーション）。
★重要：結果としてリンパ球をリンパ節内に留置（隔離）し、末梢血中のリンパ球数を減少させる。
適応疾患：潰瘍性大腸炎（UC）。

問題（第26/36問）△

【難易度】やや難

【問題文】 S1P受容体調節薬（オザニモド、エトラシモド）の導入前検査および副作用モニタリングに関する記述として、最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. S1P受容体調節薬は、投与開始初期に頻脈や血圧上昇を引き起こすため、導入前に必ず24時間ホルター心電図による頻脈の評価を行う必要がある。 b. S1P受容体調節薬は、特有の副作用として黄斑浮腫を引き起こすことがあるため、導入前および定期的な眼科的検査を実施することが必須である。 c. S1P受容体調節薬は、腎臓のS1P受容体を強力に阻害するため、投与中はすべての患者で重篤な急性腎障害が発現することに留意する。

【解答・解説】

a. ❌

S1P受容体調節薬は、心臓に存在するS1P受容体にも作用するため、投与開始初期に「心拍数の低下（徐脈）」や「房室ブロック」を引き起こすリスクがある。
「頻脈」や「血圧上昇」を引き起こすとするのは、作用の方向性が逆の誤り（原則1：対極の法則）である。
導入前には標準的な12誘導心電図検査を行い、重篤な不整脈がないことを確認する。

b. ✅

S1P受容体（特にサブタイプ1）は、眼の網膜にも存在し、血管の透過性維持に関与している。
S1P受容体調節薬（オザニモド、エトラシモド）を投与すると、網膜の血管透過性が亢進し、視力低下を伴う「黄斑浮腫」を引き起こすことがある。
そのため、添付文書およびガイドラインにおいて、導入前および投与中の定期的な「眼科的検査（眼底検査やOCT等）」の実施が必須とされている。特に糖尿病やぶどう膜炎の既往がある患者ではリスクが高いため厳重な注意が必要である。

c. ❌

S1P受容体調節薬の主な副作用は、徐脈、房室ブロック、黄斑浮腫、リンパ球減少、肝機能障害などである。
「すべての患者で重篤な急性腎障害が発現する」という極端な断定（原則3：普遍の法則）は誤りである。急性腎障害に特に注意が必要なのは、カルシニューリン阻害薬（タクロリムス、シクロスポリン）である。

《同機序薬一覧》

S1P受容体調節薬：オザニモド（ジポシア）、エトラシモド（ビロイ）

《暗記ポイント》

★重要：S1P受容体調節薬の特有副作用は徐脈・房室ブロックと黄斑浮腫。
★重要：導入前必須検査は心電図検査と眼科的検査。
処方監査の視点：眼科受診歴がない患者に処方された場合は、眼科受診を提案する。

問題（第27/36問）△

【難易度】やや難

【問題文】カロテグラストメチル（カログラ）の作用機序および使用上の注意に関する記述として、最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. カロテグラストメチルは、リンパ球表面のα4インテグリンを阻害する経口薬であり、長期的な寛解維持を目的として年単位で継続投与される。 b. カロテグラストメチルは、腸管の血管内皮細胞に発現するMAdCAM-1を直接破壊することで、リンパ球の浸潤を永久的に遮断する。 c. カロテグラストメチルは、リンパ球表面のα4インテグリンを阻害する経口薬であり、進行性多巣性白質脳症（PML）などのリスクを考慮し、投与期間は最大8週間（原則6ヶ月）に制限されている。

【解答・解説】

a. ❌

カロテグラストメチルは、長期的な寛解維持を目的とした年単位の継続投与は認められていない。
投与期間に厳格な制限がある薬剤であり、長期投与を前提とする記述は誤り（原則1：対極の法則）である。

b. ❌

カロテグラストメチルの標的は「リンパ球表面のα4インテグリン」であり、「血管内皮細胞のMAdCAM-1」を直接破壊するわけではない（原則2：類似の法則）。
また、「永久的に遮断する」といった極端な表現（原則3：普遍の法則）も薬理学的に誤りである。

c. ✅

カロテグラストメチル（カログラ）は、リンパ球表面の「α4インテグリン」に結合し、血管内皮細胞の接着分子（MAdCAM-1やVCAM-1）との結合を阻害する経口の低分子化合物である。
潰瘍性大腸炎（UC）の中等症の寛解導入に用いられる。
α4インテグリンを阻害する薬剤（海外で承認されているナタリズマブ等）では、脳へのリンパ球移行も阻害される結果、JCウイルスの再活性化による致死的な「進行性多巣性白質脳症（PML）」の発症リスクが報告されている。
このPMLリスク等を考慮し、カロテグラストメチルの投与期間は「1クール最大8週間」と厳格に制限されている。効果不十分な場合でも漫然と継続してはならず、再投与を含めても原則として通算6ヶ月を超えないこととされている。

《同機序薬一覧》

α4インテグリン阻害薬（低分子）：カロテグラストメチル（カログラ）

《暗記ポイント》

★重要：カロテグラストメチルの作用機序はα4インテグリン阻害（経口薬）。
★重要：投与期間の制限は最大8週間（原則通算6ヶ月まで）。
制限の理由：進行性多巣性白質脳症（PML）などの重篤な副作用リスクを回避するため。

【用語解説】・インターナリゼーション（Internalization）：細胞表面の受容体が、リガンド（薬物など）と結合した後に細胞内へ取り込まれる現象。受容体の数が減るためダウンレギュレーションの一種となる。・黄斑浮腫（Macular Edema）：網膜の中心部（黄斑）に液体が溜まり、視力低下や物がゆがんで見える症状を引き起こす状態。・PML（Progressive Multifocal Leukoencephalopathy）：進行性多巣性白質脳症。免疫不全状態において、潜伏していたJCウイルスが再活性化し、脳の白質を破壊する致死的な疾患。

問題（第28/36問）△

【難易度】やや難

【問題文】炎症性腸疾患（IBD）合併妊娠における薬物療法に関する記述として、最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. 妊娠中は胎児への影響を完全に排除するため、いかなるIBD治療薬であっても直ちに全剤を中止し、食事療法のみで経過を観察することがガイドラインで推奨されている。 b. 妊娠中にサラゾスルファピリジンを継続する場合、本剤は葉酸の吸収を阻害して胎児の神経管閉鎖障害のリスクを高めるため、葉酸の補充を必ず行う。 c. 妊娠中に抗TNFα抗体（インフリキシマブ等）を継続した場合、出生した乳児には感染症予防のため、生後直ちにBCGやロタウイルスなどの生ワクチンを接種することが義務付けられている。

【解答・解説】

a. ❌

IBD合併妊娠において、最も胎児に悪影響（流産、早産、低出生体重児など）を及ぼすのは「母体のIBDの悪化（活動期）」である。
したがって、妊娠中であっても「薬を中止して悪化させる」のではなく、「安全性の高い薬を継続して寛解を維持する」ことが大原則である。
「いかなる薬も直ちに全剤中止する」という極端な断定（原則3：普遍の法則）は、現在のガイドラインに完全に反する誤りである。

b. ✅

サラゾスルファピリジンは、妊娠中も比較的安全に使用できる薬剤として位置づけられている。
しかし、本剤は腸管からの「葉酸」の吸収を阻害する作用がある。
妊娠初期の葉酸欠乏は、胎児の「神経管閉鎖障害（二分脊椎など）」の重大なリスクファクターとなる。
したがって、妊娠を希望する女性や妊娠中の患者にサラゾスルファピリジンを投与する場合は、必ず「葉酸の補充（サプリメント等）」を併用することがガイドラインで強く推奨されている。

c. ❌

抗TNFα抗体（インフリキシマブ、アダリムマブ等）のIgG抗体は、妊娠後期になると胎盤のFc受容体を介して能動的に胎児へ移行する。
そのため、出生した乳児の血中には、生後約6ヶ月間は母体由来の抗TNFα抗体が残存し、免疫抑制状態にある。
この期間にBCGやロタウイルスなどの「生ワクチン」を接種すると、ワクチン株による重篤な感染症（播種性BCG感染症など）を発症する危険がある。
したがって、生後直ちに生ワクチンを接種するのではなく、逆に「生後6ヶ月間は生ワクチンの接種を避ける」のが正しい対応である（原則1：対極の法則）。

《暗記ポイント》

★重要：妊娠中のIBD治療の原則は寛解維持を最優先とし、安全な薬は継続する。
★重要：サラゾスルファピリジン継続時の必須対応は葉酸の補充（神経管閉鎖障害予防）。
★重要：生物学的製剤継続時の乳児への対応は生後6ヶ月間は生ワクチン接種を回避する。

問題（第29/36問）△

【難易度】やや難

【問題文】炎症性腸疾患（IBD）治療薬の妊婦への投与禁忌に関する記述として、最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. JAK阻害薬（トファシチニブ等）およびS1P受容体調節薬（オザニモド等）は、動物実験で催奇形性が報告されているため、妊婦または妊娠している可能性のある女性には投与禁忌である。 b. 5-ASA製剤（メサラジン等）は、胎盤を通過して胎児の腎機能に不可逆的な障害を与えるため、妊娠が判明した時点で直ちに投与を中止し禁忌とする。 c. アザチオプリンは、いかなる状況下であっても妊婦への投与が絶対禁忌とされており、妊娠を希望する患者には直ちにJAK阻害薬への切り替えを行う。

【解答・解説】

a. ✅

新規の低分子化合物であるJAK阻害薬（トファシチニブ、フィルゴチニブ、ウパダシチニブ）およびS1P受容体調節薬（オザニモド、エトラシモド）は、動物実験において催奇形性や胎児致死作用が報告されている。
そのため、添付文書上、「妊婦または妊娠している可能性のある女性」には【禁忌】と設定されている。
妊娠を希望する女性患者に対しては、これらの薬剤の導入を避け、生物学的製剤など安全性の高い代替薬を選択する必要がある。

b. ❌

5-ASA製剤（メサラジン、サラゾスルファピリジン）は、妊娠中も安全に使用できる基本薬であり、禁忌ではない。
「胎児の腎機能に不可逆的な障害を与えるため禁忌」とするのは、事実と異なる誤り（原則2：類似の法則、NSAIDsの羊水過少リスク等との混同）である。

c. ❌

アザチオプリンは、添付文書上は「投与しないことが望ましい」等の記載がある場合もあるが、IBD診療ガイドラインにおいては「治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合は、妊娠中も継続可能」とされている。
実際、ステロイド依存例などでアザチオプリンを中止すると再燃リスクが極めて高いため、継続されるケースが多い。
「いかなる状況下でも絶対禁忌」「JAK阻害薬へ切り替える（JAK阻害薬こそが禁忌である）」とするのは、臨床的対応として完全に誤りである（原則1：対極の法則）。

《暗記ポイント》

★重要：妊婦に禁忌のIBD治療薬はJAK阻害薬とS1P受容体調節薬。
妊娠中も継続可能な薬剤：5-ASA製剤、ステロイド、抗TNFα抗体、アザチオプリン（有益性考慮）。
処方監査の視点：妊娠可能年齢の女性にJAK阻害薬やS1P受容体調節薬が処方される場合は、妊娠の有無や避妊の指導状況を確認する。

問題（第30/36問）△

【難易度】やや難

【問題文】炎症性腸疾患（IBD）の病態と治療に関する総合的な記述として、最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. 潰瘍性大腸炎（UC）は、直腸から連続的に広がる全層性の炎症を特徴とし、瘻孔や狭窄を頻発するため、第一選択薬として常に抗TNFα抗体が用いられる。 b. クローン病（CD）は、口腔から肛門までの全消化管に非連続性の病変を形成し、栄養吸収障害を起こしやすいため、薬物療法と並行して経腸栄養療法が重要な治療の柱となる。 c. 潰瘍性大腸炎（UC）の炎症が長期間持続した場合、大腸癌の合併リスクは完全に消失するため、発症後10年を経過した患者では内視鏡によるサーベイランスは不要となる。

【解答・解説】

a. ❌

潰瘍性大腸炎（UC）の炎症は「粘膜および粘膜下層」に限局しており、「全層性」ではない。全層性の炎症を特徴とするのはクローン病（CD）である（原則1：対極の法則）。
また、UCの第一選択薬は「5-ASA製剤」であり、最初から常に抗TNFα抗体を用いるわけではない（原則3：普遍の法則）。

b. ✅

クローン病（CD）は、口腔から肛門に至る全消化管に非連続性（スキップ病変）の炎症を形成する。
炎症が全層性に及ぶため、腸管の狭窄や瘻孔を合併しやすく、また小腸病変による栄養吸収障害が起こりやすい。
そのため、CDの治療においては、薬物療法（5-ASA、ステロイド、免疫調節薬、生物学的製剤等）に加えて、腸管を安静にしつつ栄養状態を改善する「経腸栄養療法（成分栄養剤や消化態栄養剤の投与）」が極めて重要な治療の柱として位置づけられている。

c. ❌

潰瘍性大腸炎（UC）の炎症が長期間（一般に7〜10年以上）持続すると、大腸癌（colitic cancer）の合併リスクが「有意に上昇」する。
「完全に消失する」「サーベイランスは不要となる」とするのは、正反対の致命的な誤り（原則1：対極の法則）である。長期経過例では、定期的な内視鏡検査（サーベイランス）による癌の早期発見が必須である。

《暗記ポイント》

★重要：クローン病（CD）の病態：全消化管、非連続性、全層性（狭窄・瘻孔）。
★重要：CDの治療の柱：薬物療法＋経腸栄養療法。
★重要：潰瘍性大腸炎（UC）の長期合併症：大腸癌のリスク上昇（定期的な内視鏡サーベイランスが必要）。

【用語解説】・神経管閉鎖障害（Neural Tube Defect）：妊娠初期に胎児の神経管が正常に形成されない先天異常。二分脊椎や無脳症など。葉酸の摂取不足が主な原因となる。・生ワクチン（Live Attenuated Vaccine）：毒性を弱めた生きた病原体を含むワクチン。BCG、ロタウイルス、麻疹、風疹、水痘、おたふくかぜ等。免疫抑制状態の患者には禁忌。・経腸栄養療法（Enteral Nutrition）：消化管機能が保たれている患者に対し、チューブや経口で栄養剤を投与する治療法。CDでは抗炎症効果も期待される。・サーベイランス（Surveillance）：疾患の発生や進行を早期に発見するために、対象者を定期的に監視・検査すること。UCにおける大腸癌サーベイランスなど。

問題（第31/36問）△

【出題基準】大項目：Ⅴ. ファーマシューティカルケアを実践する中項目：Ⅴ-2：疾病・薬物療法小項目：炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎、クローン病等）疾患の病態及び薬物療法について理解している。

【難易度】難

【症例提示】患者：32歳、男性主訴：粘血便、下痢（1日6〜8回）、腹痛既往歴：特記事項なし現病歴：1ヶ月前より下痢と血便が出現し、近医を受診。下部内視鏡検査にて直腸から下行結腸にかけて連続するびまん性の発赤・びらん・潰瘍を認め、潰瘍性大腸炎（左側大腸炎型、中等症）と診断された。検査値：WBC 8,500/μL、Hb 11.2g/dL、CRP 2.8mg/dL 服用薬：なし身体所見：腹部平坦・軟、左下腹部に軽度の圧痛あり。発熱なし。

【問題文】病棟薬剤師として、この患者の初期治療に関する処方提案を主治医と協議する。最も適切な提案として正しいものを選べ。

【選択肢】 a. 病変が左側大腸に限局しているため、小腸から大腸にかけて広範囲に放出されるメサラジン徐放顆粒（ペンタサ）の経口投与を第一選択として提案する。 b. 中等症の活動期であるため、直ちにインフリキシマブ（レミケード）の点滴静注による強力な寛解導入療法を提案する。 c. 大腸病変に特化したメサラジン腸溶錠（アサコールまたはリアルダ）の経口投与に加え、病変部位を考慮してメサラジン注腸剤の併用を提案する。 d. 炎症を速やかに鎮めるため、プレドニゾロンの経口投与を開始し、寛解後も再燃予防として同用量での維持療法を提案する。 e. 腸管の安静を図るため、すべての経口摂取を禁止し、中心静脈栄養（TPN）のみによる管理を提案する。

【解答・解説】

a. ❌ ペンタサ（時間依存性放出）は小腸から大腸にかけて広く放出されるため、小腸病変を伴うクローン病には適しているが、本症例のように病変が大腸（左側）に限局している潰瘍性大腸炎においては、大腸に特化して放出される製剤（アサコールやリアルダ）の方が局所濃度を高めやすく、より合理的である。

b. ❌ インフリキシマブなどの抗TNFα抗体は、中等症〜重症例に用いられるが、初発の初期治療（第一選択）として直ちに導入するものではない。まずは基本薬である5-ASA製剤（経口＋局所）から開始し、効果不十分な場合にステロイドや生物学的製剤へのステップアップを検討するのが標準的な治療戦略である。

c. ✅ 本症例は「潰瘍性大腸炎（左側大腸炎型）」である。UCの基本治療は5-ASA製剤であり、大腸で特異的に放出されるpH依存性製剤（アサコール）やMMX製剤（リアルダ）の経口投与が第一選択となる。さらに、病変が直腸から下行結腸（左側大腸）に限局しているため、肛門から直接薬液を届ける「注腸剤（メサラジン注腸やブデソニド注腸フォーム等）」の併用が極めて有効である。ガイドラインでも、左側大腸炎型に対する経口薬と局所製剤の併用は強く推奨されている。

d. ❌ プレドニゾロン（ステロイド）は寛解導入には有効であるが、副作用のリスクから「寛解維持療法」として長期間継続してはならない。寛解後も同用量で維持するという提案は、ガイドラインに反する不適切な対応である。

e. ❌ 中心静脈栄養（TPN）や絶食による腸管安静は、重症例や劇症例、あるいはクローン病の高度狭窄例などで検討されるが、本症例のような中等症のUCにおいて初期から一律に行うものではない。

【正解】c

《ガイドライン選択薬》

第一選択（UC軽〜中等症）：5-ASA製剤（アサコール、リアルダ等の経口薬）＋局所製剤（注腸・坐剤）の併用

《暗記ポイント》

★重要：UC（左側大腸炎型・直腸炎型）の治療：経口5-ASA製剤と局所製剤（注腸・坐剤）の併用が極めて有効。
★重要：大腸病変に特化した5-ASA製剤：アサコール（pH依存性）、リアルダ（MMX製剤）。

問題（第32/36問）

【難易度】難

【症例提示】患者：28歳、女性主訴：腹痛、体重減少既往歴：クローン病（小腸・大腸型）。2年前よりプレドニゾロンによる寛解導入と漸減を繰り返しているが、プレドニゾロンを10mg/日以下に減量すると症状が再燃する（ステロイド依存例）。検査値：WBC 6,200/μL、Hb 10.8g/dL、CRP 1.5mg/dL 服用薬：プレドニゾロン（プレドニン）15mg/日、メサラジン（ペンタサ）4,000mg/日身体所見：ムーンフェイスあり。

【問題文】病棟薬剤師として、この患者のステロイド離脱を目的とした治療方針を主治医と協議する。最も適切な対応として正しいものを選べ。

【選択肢】 a. ステロイド依存例であるため、直ちにプレドニゾロンを中止し、アザチオプリン（イムラン）の単独投与に切り替えることを提案する。 b. アザチオプリン（イムラン）の導入を提案するが、その前に必ずNUDT15遺伝子多型検査を実施し、変異の有無を確認するよう進言する。 c. 寛解維持を目的として、タクロリムス（プログラフ）の導入を提案し、目標トラフ濃度を10〜15ng/mLに設定するよう進言する。 d. 大腸病変への効果を高めるため、メサラジン（ペンタサ）をメサラジン腸溶錠（アサコール）に変更することを提案する。 e. ステロイドの副作用を軽減するため、プレドニゾロンをブデソニド注腸フォーム（レクタブル）に変更し、長期維持療法を行うことを提案する。

【解答・解説】

a. ❌ アザチオプリンは効果発現までに数週間〜数ヶ月を要するため、導入後すぐにプレドニゾロンを中止すると原疾患が急激に悪化する。アザチオプリンの効果が現れるまでステロイドを併用し、その後徐々に漸減・離脱を図るのが正しい手順である。

b. ✅ 本症例は、ステロイドを減量すると再燃する「ステロイド依存例」のクローン病である。ステロイドからの離脱と寛解維持を目的として、免疫調節薬である「アザチオプリン」の導入が第一選択となる。しかし、アザチオプリンはNUDT15遺伝子にホモ接合体変異を持つ患者に投与すると、致死的な骨髄抑制や全身脱毛を引き起こす。そのため、ガイドラインにおいて導入前の「NUDT15遺伝子多型検査」の実施が強く推奨されており、薬剤師としてこの検査の実施を確認・提案することが最も適切な対応である。

c. ❌ タクロリムスは「潰瘍性大腸炎（UC）」の重症・難治例の「寛解導入」に用いられる薬剤であり、クローン病（CD）には適応がない。また、寛解維持を主目的とする薬剤でもない。

d. ❌ 本症例は「小腸・大腸型」のクローン病である。アサコールはpH7以上（大腸）で溶解するため小腸病変には効果が届かない。小腸から大腸にかけて広く放出されるペンタサを継続するのが適切である。

e. ❌ ブデソニド注腸フォーム（レクタブル）は「潰瘍性大腸炎」の寛解導入に用いられる局所製剤であり、クローン病には適応がない。また、ステロイドであるため長期維持療法には使用しない。

【正解】b

《ガイドライン選択薬》

ステロイド依存例の寛解維持：アザチオプリン、6-メルカプトプリン、または生物学的製剤

《暗記ポイント》

★重要：ステロイド依存例の治療目標：アザチオプリン等によるステロイド離脱と寛解維持。
★重要：アザチオプリン導入前の必須対応：NUDT15遺伝子多型検査（骨髄抑制の回避）。
処方監査の視点：CD患者に対するアサコールやレクタブルの処方は適応外である。

問題（第33/36問）△

【難易度】難

【症例提示】患者：45歳、男性主訴：頻回の下痢（1日10回以上）、血便、発熱（38.5℃）既往歴：潰瘍性大腸炎（全大腸炎型）。5-ASA製剤およびステロイド静注療法に抵抗性。現病歴：重症の潰瘍性大腸炎として入院中。ステロイド強力静注療法を1週間行ったが改善乏しく、主治医はタクロリムス（プログラフ）の経口投与による寛解導入を決定した。検査値：WBC 12,000/μL、血清Cr 0.8mg/dL、CRP 8.5mg/dL 服用薬：プレドニゾロン静注、メサラジン（リアルダ）4,800mg/日身体所見：腹部全体に圧痛あり。

【問題文】病棟薬剤師として、タクロリムス導入時のモニタリングおよび処方監査を行う。最も適切な対応として正しいものを選べ。

【選択肢】 a. タクロリムスは治療域が狭いため、投与開始後は次回投与直前の血中トラフ濃度を測定し、初期の目標濃度を5〜10ng/mLに維持するよう主治医に提案する。 b. タクロリムスは主に腎臓で排泄されるため、血清クレアチニン値の上昇が見られた場合は、直ちに投与を中止し血液透析の準備を行う。 c. タクロリムスはCYP3A4で代謝されるため、患者が持参したクラリスロマイシンの併用は血中濃度を著しく上昇させる危険があると判断し、直ちに疑義照会を行う。 d. タクロリムスは強力な免疫抑制作用を持つため、投与開始前にNUDT15遺伝子多型検査を実施し、変異がないことを確認する。 e. タクロリムスは腸管のMAdCAM-1を阻害するため、投与中は進行性多巣性白質脳症（PML）の初期症状に厳重に注意する。

【解答・解説】

a. ❌ タクロリムスのTDMにおいて、潰瘍性大腸炎の寛解導入「初期（最初の2週間）」の目標トラフ濃度は「10〜15 ng/mL（高濃度期）」である。5〜10 ng/mLは、その後の低濃度期の目標値である。

b. ❌ タクロリムスの重大な副作用として腎障害（血清Cr上昇）があるのは事実だが、主に「肝臓（CYP3A4）」で代謝される薬剤である。腎障害が見られた場合は、まずTDMの結果を確認し、減量や休薬を検討するのが基本であり、直ちに血液透析を行うというのは過剰かつ不適切な対応である。

c. ✅ タクロリムスは主に肝臓の薬物代謝酵素「CYP3A4」によって代謝される。マクロライド系抗菌薬であるクラリスロマイシンは、強力な「CYP3A4阻害作用」を持つ。これらを併用すると、タクロリムスの代謝が阻害されて血中濃度が急激に上昇し、重篤な腎障害や神経毒性を引き起こす危険性が極めて高い。したがって、持参薬にクラリスロマイシンが含まれている場合は、直ちに疑義照会を行い、併用回避（抗菌薬の変更など）を提案することが病棟薬剤師として最も重要かつ適切な対応である。

d. ❌ NUDT15遺伝子多型検査が必要なのは「アザチオプリン」や「6-メルカプトプリン」を導入する際である。タクロリムス導入時の必須検査ではない。

e. ❌ 腸管のMAdCAM-1との結合を阻害するのは「ベドリズマブ」や「カロテグラストメチル」である。タクロリムスは細胞内のカルシニューリンを阻害する薬剤である。

【正解】c

《ガイドライン選択薬》

UC重症・難治例の寛解導入：タクロリムス、シクロスポリン、インフリキシマブ等

《暗記ポイント》

★重要：タクロリムスの代謝酵素：CYP3A4。
★重要：併用注意（禁忌クラス）：CYP3A4阻害薬（クラリスロマイシン、イトラコナゾール等）。
★重要：UC初期の目標トラフ濃度：10〜15 ng/mL。

【用語解説】・TPN（Total Parenteral Nutrition）：中心静脈栄養。消化管を全く使用せず、中心静脈から高カロリー輸液を投与する栄養管理法。・ステロイド依存例（Steroid-dependent）：ステロイドを減量（通常プレドニゾロン10mg/日以下）または中止すると、短期間のうちに症状が再燃してしまう状態。・ステロイド抵抗例（Steroid-refractory）：十分量のステロイド（プレドニゾロン1〜1.5mg/kg/日など）を1〜2週間投与しても、十分な効果が得られない状態。

問題（第34/36問）△

【出題基準】大項目：Ⅴ. ファーマシューティカルケアを実践する中項目：Ⅴ-2：疾病・薬物療法小項目：炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎、クローン病等）疾患の病態及び薬物療法について理解している。

【難易度】難

【症例提示】患者：72歳、男性主訴：粘血便、腹痛既往歴：潰瘍性大腸炎（全大腸炎型）、高血圧症、深部静脈血栓症（DVT）の既往あり現病歴：5-ASA製剤および抗TNFα抗体（インフリキシマブ）による治療を行っていたが、効果が減弱（二次無効）し症状が再燃した。主治医は、経口投与が可能で速効性が期待できるJAK阻害薬（トファシチニブ）の導入を検討している。検査値：WBC 7,800/μL、Hb 12.5g/dL、CRP 3.2mg/dL 服用薬：メサラジン（リアルダ）4,800mg/日、アムロジピン5mg/日身体所見：特記事項なし。

【問題文】病棟薬剤師として、トファシチニブ導入に関するリスク評価と主治医への提案を行う。最も適切な対応として正しいものを選べ。

【選択肢】 a. トファシチニブは、深部静脈血栓症（DVT）の既往がある高齢患者において静脈血栓塞栓症（VTE）のリスクをさらに高める懸念があるため、他の生物学的製剤（ウステキヌマブ等）への変更を提案する。 b. トファシチニブは、特有の副作用として黄斑浮腫を引き起こすリスクが高いため、導入前に必ず眼科的検査を実施するよう提案する。 c. トファシチニブは、水痘・帯状疱疹ウイルスの再活性化リスクが高いため、導入前に生ワクチン（水痘ワクチン）の接種を提案する。 d. トファシチニブは、インフリキシマブの二次無効例には効果が期待できないため、直ちに大腸全摘術の適応を検討するよう提案する。 e. トファシチニブは、NUDT15遺伝子多型の影響を強く受けるため、導入前に遺伝子検査を実施し、変異がないことを確認するよう提案する。

【解答・解説】

a. ✅ JAK阻害薬（トファシチニブ等）のクラスエフェクトとして、静脈血栓塞栓症（VTE：深部静脈血栓症や肺塞栓症）のリスク上昇が報告されている。特に「高齢（65歳以上）」や「VTEの既往」などの心血管リスク因子を持つ患者においては、そのリスクが顕著となるため、投与は慎重に判断すべき（原則として他の治療法を優先すべき）とされている。本症例は72歳と高齢であり、かつDVTの既往があるため、トファシチニブの導入はVTE再発の危険性が極めて高い。したがって、薬剤師としてこのリスクを指摘し、VTEリスクの低い他の生物学的製剤（ウステキヌマブやベドリズマブ等）への変更を提案することが最も適切な臨床判断である。

b. ❌ 黄斑浮腫のリスクが高く、導入前の眼科的検査が必須となるのは「S1P受容体調節薬（オザニモド、エトラシモド）」である。JAK阻害薬の特有リスクではない。

c. ❌ JAK阻害薬は帯状疱疹（VZV再活性化）のリスクが高いため、事前のワクチン接種が推奨されるのは正しい。しかし、免疫抑制状態にある患者（本症例はインフリキシマブ使用後）に対して「生ワクチン（水痘ワクチン）」を接種することは禁忌であり、致死的な感染症を引き起こす危険がある。接種する場合は必ず「不活化ワクチン（シングリックス等）」を提案しなければならない。

d. ❌ トファシチニブは、抗TNFα抗体（インフリキシマブ等）の治療に抵抗性を示した患者（二次無効例を含む）に対しても有効性が示されており、適応となる。直ちに手術を提案するのは時期尚早である。

e. ❌ NUDT15遺伝子多型検査が必要なのは「アザチオプリン」や「6-メルカプトプリン」である。トファシチニブの代謝は主にCYP3A4によるものであり、NUDT15は関与しない。

【正解】a

《ガイドライン選択薬》

抗TNFα抗体無効例のUC：ウステキヌマブ、ベドリズマブ、JAK阻害薬、ミリキズマブ等

《暗記ポイント》

★重要：JAK阻害薬の重大なリスク：静脈血栓塞栓症（VTE）。
★重要：VTEリスク因子（高齢、VTE既往等）を持つ患者へのJAK阻害薬投与は慎重に判断（他剤を優先）。
★重要：帯状疱疹予防には必ず不活化ワクチンを用いる。

問題（第35/36問）△

【難易度】難

【症例提示】患者：40歳、女性主訴：粘血便、下痢既往歴：潰瘍性大腸炎（左側大腸炎型）、気管支喘息現病歴：5-ASA製剤で治療中であったが症状が再燃。主治医は、経口投与が可能で新規機序であるS1P受容体調節薬（オザニモド）の導入を決定し、処方箋を発行した。検査値：WBC 6,500/μL、Hb 11.5g/dL、CRP 1.8mg/dL 服用薬：メサラジン（アサコール）3,600mg/日身体所見：特記事項なし。

【問題文】病棟薬剤師として、オザニモド導入前の処方監査を行う。電子カルテを確認した際、直ちに主治医に疑義照会・提案すべき事項として最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. オザニモドは小腸病変に特化した薬剤であるため、左側大腸炎型の本患者には適応がない旨を指摘する。 b. オザニモドは投与開始初期に徐脈や房室ブロックを引き起こすリスクがあるため、導入前の心電図検査が実施されているか確認する。 c. オザニモドは強力なCYP3A4誘導作用を持つため、併用中のアサコールの血中濃度が低下する懸念を指摘する。 d. オザニモドは結核の再活性化リスクが極めて高いため、導入の3週間前からイソニアジドの予防投与を開始するよう提案する。 e. オザニモドは腸管のMAdCAM-1を阻害するため、進行性多巣性白質脳症（PML）予防のため投与期間を8週間に制限するよう提案する。

【解答・解説】

a. ❌ オザニモド（ジポシア）は「潰瘍性大腸炎（UC）」に適応を持つ薬剤であり、左側大腸炎型の本患者への処方は適応内である。小腸病変に特化しているわけではない。

b. ✅ オザニモドをはじめとするS1P受容体調節薬は、心臓に存在するS1P受容体にも作用するため、投与開始初期に一過性の「心拍数低下（徐脈）」や「房室ブロック」を引き起こすリスクがある。そのため、添付文書およびガイドラインにおいて、導入前に必ず「心電図検査」を実施し、重篤な不整脈（第2度以上の房室ブロック等）がないことを確認することが義務付けられている。薬剤師は処方監査において、この必須検査が実施されているか（および眼科的検査が実施されているか）をカルテで確認し、未実施であれば直ちに疑義照会を行う必要がある。

c. ❌ オザニモドに強力なCYP3A4誘導作用はない。また、アサコール（メサラジン）は主に腸管内で局所的に作用する薬剤であり、CYPによる代謝の影響を大きく受けるものではない。

d. ❌ 結核の再活性化リスクが特に高く、事前のスクリーニングと必要に応じたイソニアジドの予防投与が強く推奨されるのは「抗TNFα抗体（インフリキシマブ等）」である。

e. ❌ MAdCAM-1との結合を阻害し、投与期間が最大8週間に制限されているのは「カロテグラストメチル（カログラ）」である。オザニモドは寛解維持療法として長期投与が可能である。

【正解】b

《ガイドライン選択薬》

UC中等症〜重症の寛解導入・維持：S1P受容体調節薬（オザニモド、エトラシモド）

《暗記ポイント》

★重要：S1P受容体調節薬の導入前必須検査：心電図検査（徐脈・房室ブロックの確認）および眼科的検査（黄斑浮腫の確認）。
処方監査の視点：新規機序の薬剤が処方された際は、特有の副作用に対する事前スクリーニングが完了しているかを必ず確認する。

問題（第36/36問）△

【難易度】難

【症例提示】患者：29歳、女性主訴：妊娠判明に伴う服薬相談既往歴：クローン病（小腸・大腸型）。3年前よりウステキヌマブ（ステラーラ）の皮下注およびアザチオプリン（イムラン）の経口投与により寛解を維持している。現病歴：本日、産婦人科にて妊娠6週と診断された。患者は「薬が赤ちゃんに奇形を起こすのではないか不安なので、すべての薬をやめたい」と訴えている。検査値：WBC 5,800/μL、Hb 12.0g/dL、CRP 0.1mg/dL（寛解状態）服用薬：ウステキヌマブ（ステラーラ）皮下注 90mg/8週ごと、アザチオプリン（イムラン）50mg/日

【問題文】病棟・外来薬剤師として、この患者に対する服薬指導および主治医との協議内容として、最も適切なものを選べ。

【選択肢】 a. 患者の不安を尊重し、直ちにウステキヌマブとアザチオプリンを中止し、安全な5-ASA製剤のみに変更するよう主治医に提案する。 b. ウステキヌマブは胎盤を通過して胎児に移行するため直ちに中止すべきだが、アザチオプリンは胎盤を通過しないため継続可能であると説明する。 c. 妊娠中にクローン病が悪化することの方が胎児へのリスクが高いため、現在の治療（ウステキヌマブおよびアザチオプリン）を継続して寛解を維持することが最も重要であると説明する。 d. アザチオプリンは催奇形性が極めて高いため直ちに中止し、代わりに安全性が確立しているJAK阻害薬（ウパダシチニブ）への切り替えを提案する。 e. ウステキヌマブを継続した場合、出生した乳児には感染症予防のため、生後直ちにロタウイルスワクチン（生ワクチン）を接種するよう小児科医に申し送る。

【解答・解説】

a. ❌ 現在の治療で寛解を維持している患者において、自己判断や不安のみを理由に有効な薬剤を中止・変更することは、クローン病の再燃（活動期への移行）を招く危険性が高い。妊娠中のIBD悪化は、流産、早産、低出生体重児の重大なリスクとなるため、安易な中止は避けるべきである。

b. ❌ ウステキヌマブ（IgG抗体）は妊娠後期に胎盤を通過するが、それ自体が奇形を引き起こすわけではなく、妊娠中も継続可能（有益性投与）とされている。一方、アザチオプリンは胎盤を通過しないわけではなく、胎児への移行はあるものの、臨床的な有益性が上回る場合は継続可能とされている。

c. ✅ IBD合併妊娠における最大の原則は、「薬の副作用リスクよりも、疾患が活動期になることによる胎児へのリスク（流産・早産等）の方がはるかに高い」という点である。したがって、妊娠判明時に寛解状態にある場合は、原則として「現在の治療を継続し、寛解を維持する」ことが最も重要である。ウステキヌマブ（生物学的製剤）およびアザチオプリン（免疫調節薬）は、いずれもガイドラインにおいて、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合には妊娠中も継続可能とされている。薬剤師は患者の不安に寄り添いつつ、この原則を丁寧に説明し、服薬アドヒアランスを維持することが求められる。

d. ❌ JAK阻害薬（ウパダシチニブ等）は、動物実験で催奇形性が報告されており「妊婦には禁忌」である。アザチオプリンからJAK阻害薬への切り替え提案は、致命的な誤りである。

e. ❌ ウステキヌマブを妊娠後期まで継続した場合、母体由来の抗体が胎児に移行し、出生後の乳児は数ヶ月間免疫抑制状態となる。この期間にロタウイルスワクチンなどの「生ワクチン」を接種すると重篤な感染症を引き起こす危険があるため、「生後6ヶ月間は生ワクチンの接種を避ける」のが正しい対応である。

【正解】c

《ガイドライン選択薬》

妊娠中のIBD治療：原則として寛解維持に有効な薬剤（5-ASA、ステロイド、生物学的製剤、アザチオプリン等）を継続する。
禁忌：JAK阻害薬、S1P受容体調節薬。

《暗記ポイント》

★重要：IBD合併妊娠の原則：寛解維持を最優先（疾患の悪化が最大のリスク）。
★重要：生物学的製剤継続時の注意：乳児への生ワクチン接種は生後6ヶ月間回避。
★重要：妊婦に禁忌の薬剤：JAK阻害薬、S1P受容体調節薬。

【用語解説】・二次無効（Loss of Response）：治療開始当初は有効であったが、治療を継続するうちに効果が減弱または消失すること。抗体医薬における抗薬物抗体（ADA）の産生などが原因となる。・DVT（Deep Vein Thrombosis）：深部静脈血栓症。下肢などの深部静脈に血栓ができる疾患。肺に飛ぶと肺塞栓症（PE）を引き起こす。・有益性投与：添付文書上、妊婦への投与に関して「治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること」と記載されている状態。IBD治療薬の多くがこれに該当する。